自体造血干细胞移植治疗霍奇金淋巴瘤（HL）(血液病学 自体造血干细胞移植)
大多数霍奇金淋巴瘤（HL）患者可以通过一线化疗得到治愈，但仍有15%～20%的患者初始化疗后疾病进展或复发。对于初始诱导化疗失败或复发的患者，采用各种传统挽救性治疗后缓解率低，缓解持续中位时间短，很难获得长期DFS。对于化疗难治或复发的患者，选择HDT+AHSCT治疗，与传统二线化疗相比，可以明显延长其DFS时间。尤其对于复发的HL患者，HDT+AHSCT为首选治疗。
化疗后复发的HL患者再次缓解率约50%，缓解持续时间约21个月，生存率较低。多项研究表明，HDT+AHSCT治疗复发HL患者的5年DFS及OS分别为31%～70%、43%～90%。因HL发病率较低，至今只有两项随机对照研究比较HDT+AHSCT治疗与传统化疗治疗复发HL的疗效差异。英国国家淋巴瘤研究组将40例复发难治HL患者随机分两组，20例患者以BEAM为预处理方案行HDT+ AHSCT治疗，另外20例患者以减低剂量——BEAM （Mini- BEAM）为二线化疗后不给予APBSC支持。结果，3年EFS移植组（53%）显著高于化疗组（10%），但两组患者OS无显著差异。EBMT于2002年报道了另一项随机对照研究，161例16～60岁的复发难治HL患者，随机分为两组，化疗组接受2个疗程Dexa- BEAM化疗，另一组接受2个疗程Dexa-BEAM后再接受2个疗程的Dexa- BEAM或大剂量——BEAM后给予APBSC支持。结果，3年治疗无失败率移植组显著高于化疗组（分别为55%、34%），中位随访7年时移植组DFS显著优于化疗组（49%、32%），但两组患者OS无明显差异。这可能与约1/3单纯化疗未移植的患者复发后又进行了AHSCT治疗有关。因此，对于复发的HL患者，应首选HDT+AHSCT治疗。
原发难治（初始诱导化疗失败）的HL患者经挽救性化疗后5年OS仅为12%～30%，5年DFS 10%～19%，中位生存期极短。多项单中心研究表明，原发难治的HL患者选择HDT+AHSCT治疗，较传统二线化疗相比可以明显延长其DFS。斯坦福大学的一项回顾性研究表明，原发难治的HL患者AHSCT后4年OS达52%，4年无失败率（FFTF）达44%，明显优于传统化疗组。Moskowitz CH等对75例原发难治的HL患者以二线化疗及局部放疗，病情无进展者行HDT+AHSCT，结果进行AHSCT治疗的68例患者中，二线化疗有效的患者（肿瘤体积减少25%以上）10年EFS达60%，而二线化疗效果差的患者（肿瘤体积减少25%以下）仅为17%。Constans M等报道，62例原发难治的HL患者经HDT/AHSCT治疗后，5年FFTF 15%，5年OS 30%。ABMTR分析了122例诱导化疗后未缓解的HL患者行HDT+AHSCT治疗的疗效，结果移植后3年OS及DFS分别为50%、38%。
影响霍奇金淋巴瘤AHSCT疗效的因素有：
一、移植前挽救性化疗：
复发HL移植前是否取得CR是影响AHSCT疗效的重要因素。在Sirohi B等的研究发现移植前获得CR的患者5年DFS达79%，移植前达PR的患者为59%，而化疗无效、耐药的患者则仅为17%。因此，移植前应选择适当的挽救性化疗，使患者至少获得PR，同时尽量减少化疗毒性，尤其减少对HSC的损伤。近年常用的方案有：①Dexa- BEAM及Mini- BEAM为早年常用的方案，但此类方案骨髓抑制作用强，化疗相关死亡率达2%～5%，对HSC有一定的损伤。②以铂类为基础的方案。如ESHAP（VP- 16+甲泼尼龙+大剂量阿糖胞苷+顺铂）或ASHAP（多柔比星+甲泼尼龙+大剂量阿糖胞苷+顺铂）、DAHP等。在一项前瞻性研究中，102例复发难治的HL患者，经2～3个疗程DHAP方案化疗后，有效率为89%（21%患者获得CR，68%获得PR），96%患者可以采集到足够的CD34+细胞。③异环磷酰胺为主的方案，如ICE、IVE（异环磷酰胺+依托泊苷+表柔比星）等。
ICE方案可降低化疗相关性的非血液学毒性反应。Moskowitz CH等应用ICE方案对移植前100例患者行化疗，第3个疗程恢复后采集APBSC，对于肿瘤缩小比例小于25%的患者行放疗。结果，化疗后总体有效率为88%（26%患者获得CR），采集到中位CD34+细胞数为7×106/kg体重，AHSCT治疗的患者中位随访43个月，EFS为68%。④吉西他滨为基础的方案。吉西他滨可以保护HSC的动员和采集，与其他药物无交叉耐药性，常用IGEV（异环磷酰胺+吉西他滨+长春瑞滨）、GDP（吉西他滨+地塞米松+顺铂）等。Kuruvilla J等研究发现移植前以GDP与Mini- BEAM方案化疗后患者总有效率无明显差异（62%、68%），但应用GDP组患者采集到足够APBSC者比例更高（97%、57%），且移植后DFS持续时间更长。
二、大剂量序贯化疗后AHSCT：
移植前挽救化疗可降低HL患者的肿瘤负荷，但部分患者多次化疗后仍不能缓解。为了最大限度发挥大剂量化疗的疗效，有研究者尝试对原发难治的、高危的HL患者给予大剂量序贯化疗后再行AHSCT，即两步移植法。第一个循环的HDT最大程度地减灭肿瘤细胞，第二个循环的HDT巩固这一效应。从各研究中可见，经历大剂量序贯化疗后再行AHSCT的患者5年DFS达49%～59%，OS 54%～78%。Sloan- Kettering癌症中心对拟行AHSCT治疗的HL患者以两个循环的ICE方案化疗后，病变局部照射治疗，再进行HDT+AHSCT。结果ICE方案的有效率为88%，所有患者在中位随访43个月，OS及EFS分别73%、58%。其中顺利进行AHSCT治疗的患者OS及EFS分别高达83%、68%。
三、预处理方案：
HL的AHSCT最佳预处理方案尚无定论。Gutierrez- Delgado F等回顾性比较了92例患者应用包含TBI的方案及白消安+美法仑+塞替派两种方案的疗效差异，结果两组患者移植后5年OS分别为57%、52%，EFS分别为49%、42%，均无明显差异。考虑到应用包含TBI的方案可能会增加二次肿瘤发生率，现多选用联合化疗方案。
四、影响AHSCT疗效的其他不良因素有：
移植前患者存在B症状、存在淋巴结外病灶、淋巴结病变大于2cm、CR1持续时间短、既往接受过TBI治疗、复发时疾病所处阶段、复发时贫血程度等。德国霍奇金淋巴瘤研究组（GHSG）分析了接受AHSCT治疗的复发难治的471例患者的疗效，发现影响预后的独立危险因素包括：CR1后12个月内复发、复发时疾病处于Ⅲ或Ⅳ阶段、复发时存在贫血，其中无以上因素的患者5年治疗无失败率为45%，有2个因素的患者为32%，有3个因素的患者仅为18%。Brice P等分析HL患者移植后的疗效，发现移植前初始缓解时间小于12个月及移植前存在结外复发为高危因素，无以上危险因素的患者及具有1个、2个危险因素的患者4年OS分别为93%、59%、43%。
HL患者病理分型对AHSCT疗效影响研究较少，有一项研究认为淋巴细胞为主型较其他类型移植后疗效较高。近年研究发现移植前功能性影像学检查（FI，functional imaging）能预测患者移植后疗效。在Jabbour E等的研究中，FI阴性（PET或镓扫描）的患者3年DFS和OS分别为69%、87%，而FI阳性的患者3年DFS和OS仅为23%、58%。对于移植前达PR的患者，FI亦能判断移植的预后，FI阴性患者3年DFS为51%，而FI阳性患者仅为27%。
HL移植后的治疗可降低移植后复发率（RR）。AHSCT后复发是影响HL总生存的最重要的因素。移植后采用局部放射治疗，既可预防复发，又可使移植后PR的患者获得CR，并且减轻了在移植前进行放射治疗的较强的毒副作用。在Lancet JE的研究中，移植后行局部放疗的HL患者5年EFS高于未行放疗的患者（分别为44%、26%）。但移植后放疗的具体剂量及应用时机尚未能明确。Czyz J等在回顾性分析了移植后HL患者以IFN-α或IL- 2免疫治疗的疗效，结果发现应用免疫治疗的患者移植后OS 及PFS均较未应用的患者有所提高。
一些研究者对HL患者移植后行3～4次联合化疗（分别在移植后3、6、9、12个月进行），以降低移植后RR。而序贯移植则为降低移植后复发率最强的治疗手段。在Fung HC等进行了一项前瞻性多中心研究，46例原发难治的、高危复发的HL患者（CR1后12个月内复发、复发时疾病处于Ⅲ或Ⅳ阶段、既往接受过放疗的部位复发），第一次预处理为单用美法仑，第2次预处理为fTBI或卡莫司汀+Cy+ VP- 16，两次化疗后行AHSCT。结果，经意向性分析，中位随访51个月时，患者5年DFS达49%，OS 为54%，明显好于历史对照，而且TRM与单次移植相近，并且大多数患者可以采集到足够两次移植的APBSC。
HL移植后复发的患者应根据移植前治疗、当前血细胞计数、一般状况等采用个体化治疗。部分患者单用长春新碱有效。对于局部复发患者，应给予局部放疗甚至手术治疗。身体条件较好的患者应行二次AHSCT治疗或接受allo- HSCT。在EBMT的报道中，接受二次AHSCT的HL患者，二次移植后2年有50%的患者存活并获得CR。IBMTR报道了114例AHSCT治疗后复发患者（其中35例HL患者）行allo- HSCT的疗效，结果移植后100天TRM为21%，5年OS为24%。而降低强度预处理后allo-HSCT可以降低患者TRM，Alvarez I等对29例AHSCT治疗后复发的HL患者行降低强度预处理后allo- HSCT，结果患者移植后2年OS及EFS分别为52%、23%。提示HL患者AHSCT后复发采用allo-HSCT治疗以降低强度预处理为宜。