凝血的启动——过去的模式(血液病学 凝血机制与调节)

多年来，基于体外实验的启动方式和参与的因子不同，把凝血过程分为接触激活（内源性凝血）途径和组织因子激活（外源性凝血）途径。当血液与某种带有负电荷的表面接触后，首先由血浆内几种接触因子（FⅫ、前激肽释放酶、高分子激肽原等）启动，使其他凝血因子（FⅪ、FⅨ、FⅧ等）序贯地被激活而引起凝血，这一凝血过程称内源性（血液）途径，参与的凝血因子全部来自血液。反之，由损伤组织所释放的组织因子（TF，即组织凝血活酶）与血浆内FⅦ结合后，再激活其他凝血因子（如FⅩ）而引起的凝血，被称为外源性（组织）途径。内源性凝血系由部分凝血活酶时间（APTT或KPTT）测定，外源性凝血系由凝血酶原时间（PT）测定。

20世纪上半叶曾普遍认为外源性途径在正常止血中起主要作用。然而，血友病患者之所以出血是由于内源因子Ⅷ或Ⅸ缺乏，而无明显外源性缺陷。这一事实似乎与外源途径启动相矛盾。1964年由Davie、Retnoff和Macfartane分别提出凝血瀑布学说（cascade hypothesis），认为凝血因子通过内源性和外源性两条途径，最后都归结到FⅩ的激活，继之以共同途径，生成凝血酶和纤维蛋白。该学说使人们对凝血过程有了较概括的了解，但逻辑推理上为强调内源因子启动凝血。实验资料证明体内接触系统可以独立（不依赖TF）地活化FⅨ，支持上述理论假设。之后的实验资料表明在TF存在下，FⅦa可同时激活它的两个底物FⅩ和FⅨ（内源因子），因此内外两条途径是相互密切联系的。两种Ⅹ酶复合物在体内凝血过程中相互依赖。临床上内源系FⅫ缺乏者并不出血。Ⅷ缺乏者（血友病A）迟发性出血，可见过分强调内源因子启动凝血有其片面性，并对过去的模式提出疑问。

直到20世纪90年代才进一步认识到在组织受损或细胞受刺激后表达的TF暴露于血浆，由TF-Ⅶ复合物（又名：外源性Ⅹ酶复合物）中的FⅦa激活它的两个底物FⅩ和FⅨ启动凝血，在正常止血中起首要地位。接触系蛋白FⅫ、前激肽释放酶（PK）、高分子激肽原（HK）并不参与纤维蛋白凝块的快速形成（生理止血）过程。但是这些接触激活（系）蛋白在纤维蛋白溶解（以下简称纤溶）、炎症反应及伤口愈合的血块形成中起作用。接触系蛋白在细胞表面的活化将导致抗凝和促进纤溶活性。因此，体外的实验与体内反应不同。认为人体的凝血机制涉及多途径相互作用，并具有正、负反馈，严格调控的复杂体系，绝非某一种简单化的模式所能表达。虽然有关凝血蛋白质的结构已经明确，但某些因子的确切作用尚未被阐明，至于机体如何对凝血维持巧妙的平衡与调控更需要进一步探索。在临床实践中，传统的凝血理论模式目前仍沿用于对出血疾病的缺陷及实验室测定结果进行诊断和分析。