头部创伤患者的机械通气应该实施什么策略？(内科学 呼吸支持技术)

近10多年来，急性颅脑损伤患者主张采用“ 控制性过度通气”，控制PaCO2于25~30mmHg，认为短期的过度通气收缩脑m管，减少脑血流和脑血量，可迅速降低颅内压。但近年的研究显示，过度通气策略并没有增加存活率，在3和6个月时，患者的脑功能还不如未用过度通气的患者。故现已不再推荐常规应用此法，仅在患者颅内压（itracranial pressure，ICP）急性增高时临时应用（不超过24小时），待明确的降ICP措施建立后就可停用。此后，让PaCO2逐渐恢复正常，必须避免PaCO2过快增加引起ICP的反跳。“ 允许高碳酸血症”通气策略是禁用的，因为它可引起ICP的增高而导致危险。

脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）是平均动脉压（MAP）和ICP之差，即CPP=MAP-ICP。正常ICP80mmHg，若CPP<60mmHg通常预后不佳。急性头颅损伤患者常需监测ICP。ICP增高或MAP降低，均可使CPP降低。因此，降低MAP的治疗（例如:正压通气、利尿剂、扩血管治疗）可降低CPP，而降低ICP的治疗（过度通气、甘露醇）增加CPP。对ICP急性增高的正常生理学反应是高血压和心动过缓，这称之为Cushing反应。

头颅损伤患者初始的呼吸机参数推荐:通气模式:容量或压力辅助/控制通气（A/CV），通气频率15~20次/分（ 如果需要实施“控制性过度通气”以控制ICP，可调至20~30/min，但应避免产生auto-PEEP），潮气量8~12ml/kg（预计体重），维持平台压<30cmH20，吸气时间1秒，PEEP 3~5cmH20，注意所加PEEP不增加ICP，FiO21.0，以后根据脉氧计或血气逐渐降低。开始机械通气时几乎总给予完全通气支持，应用容积或压力控制通气模式，以控制PaCO2。因为患者可能发生严重的呼吸中枢抑制，应用压力支持通气（PSV）和以PSV为基础建立的闭合环通气模式是不恰当的。

头颅损伤患者机械通气时应避免过高的胸内压，因为高胸内压传送到蛛网膜下腔，可减低脑灌注压，加重因创伤致颅内出血或水肿引起的颅内高压。

PEEP对患者脑脊液压力和对脑灌注压的影响，测定结果互相矛盾。这是因为PEEP引起的相关改变对脑血流有复杂的，不依赖于脑脊液压力的影响。作为一般规律，升高PEEP不会降低脑灌注压，除非它引起血压和心排出量的降低。俯卧位可能升高颅内压，因此患者的头部必须适当抬高。