如何加强呼吸机和自主呼吸协调？如何恰当应用镇静剂和肌松剂？(内科学 呼吸支持技术)

如何加强呼吸机和自主呼吸的协调？机械通气中如何恰当应用镇静剂和肌松剂？无论在刚建立机械通气时或在机械通气过程中，均要求呼吸机与患者的自主呼吸基本或完全协调，如果两者不协调，甚至严重对抗，可招致一系列不良后果：

1. 患者会感到严重不适、焦虑、憋气、呼吸困难或烦躁不安；
2. 影响通气和氧合，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留；
3. 加重循环负荷，甚至发生低血压、心肌缺血、心律失常；
4. 增加呼吸功消耗，诱发或加重呼吸肌疲劳。有文献报道，严重的呼吸机与自主呼吸对抗，可完全抵销呼吸机提供的机械辅助功；
5. 增加气道峰压和平台压，易招致气压伤（如气胸等）。

发生呼吸机与自主呼吸对抗时，首先应查明原因，分别针对不同情况给予处理。以下一些措施是临床上为患者实施通气治疗时经常采用的。

一、做好思想工作，争取患者的配合：对神志清醒，需要机械通气的患者，治疗前应向患者讲清气管插管、机械通气的目的意义，方法步骤，并提出具体要求，争取患者的同意和密切配合，消除其恐惧和紧张心理。

二、逐渐过渡法：对呼吸急促、躁动不安、神志恍惚、不能充分合作者，在连接呼吸机之前，可先用手控简易呼吸器（呼吸皮囊）按照患者自发呼吸的频率和呼吸动度手控辅助呼吸，逐渐增大挤入的气量。待患者的缺氧缓解、PaCO2降低到一定程度、呼吸中枢的兴奋性减低、自主呼吸减弱或消失时，再接上呼吸机，并调整呼吸机参数与之适应。

也可将呼吸机与患者连接后，先采用压力支持通气模式。给予100%的吸氧浓度和较高的吸气辅助压力，迅速解除患者的缺氧和较快地排出二氧化碳，使患者的呼吸中枢受抑制以后，再调整拟采用的通气模式和呼吸机参数。

三、镇静镇痛剂的应用：患者烦躁、紧张、疼痛等引起的呼吸机与自主呼吸对抗，可给予镇静、镇痛剂。如地西泮5—20mg静脉注射，哌替啶25~50mg静脉注射，杜非合剂(哌替啶100mg+异丙嗪25mg)每次静脉注射1/3~1/2量，吗啡5~10mg静脉注射，根据患者情况选用。

四、镇咳治疗：因气管内刺激性呛咳反射导致人一机对抗者，除给予镇静剂以外，可向气管内注入2%~4%利多卡因1~2ml或1%丁卡因1~2ml行表面麻醉。

五、选用易同步的通气模式，调整呼吸机参数：在诸多通气模式中，同步性较好的模式有压力辅助一控制(PA-CV)、压力支持(PSV)、压力调节容积控制(PRVCV)、容积支持(VSV)和成比率通气。容易发生呼吸机与自主呼吸不同步的模式有容量控制(VCV)和反比通气(IRV)。同步间歇指令通气(SIMV)理论上同步性很好，但实际上与呼吸机吸气按需阀的性能关系密切，性能不良的按需阀，有一个较长的吸气时间（从吸气开始触发到吸入气体的时间）延迟，明显增加患者的不适感和人一机的不协调。应用flow-by系统的SIMV可显著提高人一机的协调性。呼吸机基本参数[如潮气量、通气频率、吸／呼(I/E)时间比、PEEP水平、吸气流速、吸气上升时间等]的设置也与人一机协调性密切相关，有时通过改变其中的一个或数个参数则可明显改变人一机的协调性。

六、肌松剂的应用：用肌肉松弛剂抑制患者自主呼吸的办法宜慎重，因为

1. 患者没有自主呼吸以后，若呼吸机发生故障，可马上面临呼吸停止的危险。故应用肌松剂后应加强护理，床旁预备有手控简易呼吸器，并且最好多备一台呼吸机。
2. 尽管此类药物作用时间较短，但少数患者应用肌松剂后数日，甚至数月仍可遗留肌肉软弱无力、呼吸动力不足，给以后撤离呼吸机带来困难。
3. 不少肌松剂都有不良反应，如抑制咳嗽反射，影响呼吸道分泌物的引流，扩张血管，降低血压或使血压升高，心率增快，诱发心律失常等。

因此，应严格掌握应用肌松剂的指征。临床上应用肌松剂的指征有：

1. 经常规处理，包括应用镇静镇痛剂后，患者的自主呼吸频率仍过快，与呼吸机严重对抗，通气治疗进行困难或不能达到目标值；
2. 需实行肺保护策略和许可高碳酸血症以避免呼吸机所致肺损伤，常应用于ARDS或危重型哮喘患者；
3. 行体外二氧化碳去除(ECCO2R)和低频（2~4次/分）通气；
4. 实行反比通气。

可供选择应用的肌肉松弛剂有：

1. 泮库溴铵（潘可罗宁）( pancuronium)：2~4mg静脉注射。2~3分钟生效，维持作用时间30~ 40分钟。不良反应有血压轻度升高，心率增快。
2. 筒箭毒碱：5~10mg静脉注射。2~3分钟起效，维持30分钟左右，该药可引起组胺释放，导致支气管痉挛和低血压，故禁用于哮喘患者。
3. 万可松(vecuronium)：2~4mg静脉注射。1~2分钟起效，维持10~20分钟。它对循环的影响较小。
4. 卡肌宁(atracurium)：0.3mg/kg静脉注射，1~2分钟起效，维持15~20分钟，它对循环的影响较小，且在体内自行分解，肝肾功能不良时可以选用。
5. 琥珀胆碱：50~100mg加入5%葡萄糖溶液内静脉滴注，用药速度2~3mg/min，1~2分钟起效，但维持时间短，一旦停止静脉滴注，作用迅速消失。必须根据患者反应情况控制滴速，以达到满意的肌肉松弛效果。

应用肌松剂后应密切观察肌肉松弛情况和可能出现的不良反应，根据患者的反应情况来调整用药剂量和间歇时间，并及时处理已发生的各种不良反应。