角膜化学伤（酸性、碱性物质进入眼睛）3期症状图解(眼科学 眼角膜外伤)

眼前段的化学伤在中国极其常见，尽管临床对一些早期患者行急救治疗，但仍有不少患者因伤势过重而失明。化学致伤物的种类常见有酸性和碱性物质，重度化学伤常因角膜混浊、溃疡穿孔、角膜新生血管化、假性胬肉长入及睑球粘连致盲。文献报道表明，碱化学伤后期行板层角膜移植术治疗的角膜植片透明率低于50%，穿透性角膜移植术治疗的植片透明率低于15%。

碱化学伤是最常见、治疗最为棘手的化学伤。眼前段碱化学伤的临床分期及分级目前国内外尚无统一的标准，笔者建议把受伤时间、伤情与治疗原则结合起来统一考虑，尽量简单易行，便于临床应用。

急性期（早期）

按病理损害观点，是指在伤后1周内。主要表现为组织的急性坏死和无菌性炎性渗出。由于碱对脂质的皂化作用，角膜各层的细胞膜及睫状体、小梁网细胞膜均遭到破坏，结膜及角膜缘缺血，常见结膜苍白、角膜水肿、雾状混浊，前房内有大量的纤维素样渗出，严重者发生白内障。按照化学伤严重程度，建议分为轻、中、重三度。

1. 轻度：角膜上皮损伤，角膜透明度下降，无结膜缺血区，预后良好（图1）；
2. 中度：角膜上皮缺失，角膜基质部分混浊，虹膜纹理欠清，结膜缺血区＜1/2周角膜缘（图2）；
3. 重度：角膜完全混浊，虹膜及瞳孔不可见，结膜缺血区＞1/2周角膜缘，预后差（图3）。重度化学伤后，会发生眼压升高，急性期要注意监测眼压，并做相应的降眼压处理。

图1　A. 角膜化学伤急性期，轻度

图1　B. 角膜化学伤急性期，轻度

图1　C. 角膜化学伤急性期，轻度

图1　D. 角膜化学伤急性期，轻度；以上四张图片显示轻度角膜化学伤急性期，可见混合充血，角膜上皮或浅基质层水肿，部分角膜上皮缺损

图2　A. 角膜化学伤急性期，中度

图2　B. 角膜化学伤急性期，中度

图2　C. 角膜化学伤急性期，中度

图2　D. 角膜化学伤急性期，中度；以上四张图片显示中度角膜化学伤急性期，可见角膜缘部分缺血，角膜上皮部分缺失，角膜雾状水肿混浊，虹膜纹理欠清

图3　A. 角膜化学伤急性期，重度

图3　B. 角膜化学伤急性期，重度；以上两张图片显示重度角膜化学伤急性期，角巩膜缘严重缺血，累及全周，角膜基质弥漫性水肿，眼内组织视不清

修复和损伤共存期（中期）

一般认为是伤后第2周到第6周，是炎症细胞浸润、组织增生和修复的共存期，这些过程伴随对视功能的进一步损害。临床上主要表现为上皮细胞被纤维组织所替代；角膜有大量新生血管长入和血管膜形成；泪液膜的破坏及带来的一系列干燥性变化；自身免疫反应和胶原酶增加使角膜自溶和穿孔、继发感染以及眼内其他并发症的发生（图4～8）。这期的治疗主要是对症处理和治疗并发症。

图4　A. 角膜化学伤修复和损伤共存期

图4　B. 角膜化学伤修复和损伤共存期，以上两张图片显示角膜化学伤修复和损伤共存期，可见缺血的角膜缘重新血管化，新生血管逐渐向角膜中央伸展，中央混浊区逐步被血管膜覆盖

图5　角膜化学伤修复和损伤共存期，角膜缘缺血改善，新生血管长入角膜，中央混浊区角膜有浅层溃疡，角膜上皮修复困难

图6.　角膜化学伤修复和损伤共存期，中央区角膜上皮反复缺失，荧光素钠染色阳性，新生血管膜长入病损处，形成假性胬肉

图7　角膜化学伤修复和损伤共存期，重度化学伤，周围血管逐渐向角膜中央伸展，混浊的中央岛逐渐缩小，最终完全被血管膜覆盖

图8　角膜化学伤修复和损伤共存期，重度化学伤，全角膜组织水肿混浊，并有组织自溶现象，角膜缘血管膜缓慢向角膜中央靠拢，直至完全被血管膜性组织覆盖，创伤才能愈合

稳定期（后期）

此期是指在伤后第6～12周，经历了上述的组织破坏和组织反应性修复后，病情已经相对稳定，出现睑球粘连，角膜新生血管化，角膜血管翳等并发症，该期以手术治疗为主。按病变的严重程度分为轻、中、重三度，便于临床上作为选择手术方式的依据和统一观察临床效果。

轻度：①结膜缘纤维化≤1/2角膜缘；②角膜新生血管膜性组织（或称假性胬肉组织）侵犯≤1/2角膜组织，裂隙灯检查角膜透明区的厚度基本正常，虹膜及瞳孔隐约可见；③泪液分泌试验（Schirmer试验）在正常范围；泪膜破裂时间（BUT）正常或异常；虎红试验部分阳性或阴性；④眼内无并发症（图9）。

中度：①结膜纤维化的范围＞1/2角膜缘或伴有小范围的睑球粘连；②角膜全部血管化或被较薄的血管膜性组织覆盖，但可以看出角膜缘的轮廓，裂隙灯显微镜不能判断角膜的厚度，RTvue OCT可以帮助判定角膜病损的深度；③Schirmer试验大致在正常范围；BUT异常；虎红试验阳性；④伴或不伴有眼内并发症（图10，11）。

重度：①角膜全部被血管膜性组织覆盖，无法辨认角膜缘的轮廓，或角膜穿孔已形成粘连性瘢痕和（或）伴有角膜瘘，裂隙灯显微镜无法检查眼内组织；②结膜全部纤维化，有明显的睑球粘连或上下眼睑闭锁；③Schirmer试验＜5mm；BUT异常或根本无泪膜出现；虎红试验强阳性；④有并发性白内障和（或）继发性青光眼等眼内并发症，眼前节的病损程度可以由超声活体显微镜（UBM）检查提供帮助（图12～16）。

酸化学伤与碱化学伤临床分期和分度是相同的，只是酸化学伤的严重程度、并发症相对碱化学伤少些（图17）。

酸碱化学伤的早期（紧急）处理：眼部冲洗是处理酸、碱化学伤最重要的一步，及时彻底冲洗能将损伤减小到最小程度；前房穿刺可清除前房内的碱性物质，减少对内皮细胞与眼内组织的腐蚀作用；药物治疗应重视局部滴用肝素钠溶液和胶原酶抑制剂；全身和局部联合使用有效的抗菌药物预防感染。羊膜移植术是目前治疗酸碱化学伤最有效的方法，不论哪度化学伤，尽可能早的行羊膜移植术均有效，应用原则是在急症处理结束后即可行羊膜覆盖，千万不能把角膜缘的结膜剪开植入羊膜（图18，19）；晚期并发症的手术治疗包括角膜缘干细胞组织移植、睑球粘连分离和结膜囊成形术、板层角膜移植术、穿透角膜移植术、全角膜联合角巩膜缘组织移植术等（图20～25）。

图9　A. 角膜化学伤稳定期，轻度

图9　B. 角膜化学伤稳定期，轻度；以上两张图片显示化学伤稳定期，轻度，角膜炎症基本稳定，角膜新生血管膜性组织侵犯角膜≤1/2周

图10　A. 角膜化学伤稳定期，中度，角膜新生血管化＞1/2以上角膜缘，除了颞上方少部分保留健康角膜缘组织外，其余全被增生的血管膜性组织覆盖

图10　B. 角膜化学伤稳定期，上图同一患者，RTvue OCT检查，可见角膜浅中基质层有弥漫性、角膜表层血管膜状物形成的高密度致密影像，部分深基质层和内皮层大致正常

图11　角膜化学伤稳定期，中度，角膜新生血管化＞1/2以上角膜缘，并伴有小范围睑球粘连

图12　A. 角膜化学伤稳定期，重度，角膜全部被膜性组织覆盖，创面基本愈合，正常角膜缘组织完全消失，部分结膜组织增生

图12　B. 角膜化学伤稳定期，上图同一患者，RTvue OCT检查，可见角膜基质层密度不均的影像

图12　C. 角膜化学伤稳定期，上图同一患者，超声生物显微镜检查，周边虹膜无前粘连，房角开放

图13　A. 角膜化学伤稳定期，重度，角膜全部被膜性组织覆盖，无法辨认角膜缘的轮廓，病变角膜表面有息肉生长，结膜瘢痕增生，睑球粘连

图13　B. 角膜化学伤稳定期，上图同一患者，RTvue OCT检查，显示角膜表面被血管膜性组织覆盖，影像上表现为与正常角膜组织明显的界面，可作为选择手术方式的重要参考依据

图13　C. 角膜化学伤稳定期，上图同一患者，超声生物显微镜检查

图13　D. 角膜化学伤稳定期，以上两张图片显示，超声生物显微镜检查，周边虹膜无前粘连，房角开放

图14　A. 角膜化学伤稳定期，重度，角膜全部被膜性组织覆盖，明显的睑球粘连

图14　B. 角膜化学伤稳定期，重度，上图同一患者，RTvue OCT检查，可见致密的血管膜性组织的影像

图14　C. 角膜化学伤稳定期，重度，上图同一患者，超声生物显微镜检查，可见虹膜萎缩，周边虹膜前粘连，房角关闭

图15　A. 化学伤稳定期，重度，全角膜混浊，结膜化，下方结膜囊深度可，上方颞侧睑球粘连

图15　B. 角膜化学伤稳定期，重度，上图同一患者，RTvue OCT检查，可见角膜基质层致密的、密度不均的影像

图15　C. 角膜化学伤稳定期，重度，上图同一患者，超声生物显微镜检查，可见颞侧房角开放，鼻侧周边虹膜前粘连，房角开放

图16　角膜化学伤稳定期，重度，纤维组织广泛增生，明显的睑球粘连，无法辨认角膜及眼内组织

图17　A. 硝酸银灼伤19年，右眼眼睑皮肤周围有银质沉着

图17　B. 硝酸银灼伤，上图同一患者，因角膜黑色银质沉着行穿透角膜移植术，术后随访15年，角膜植片透明，植床仍有银质沉着

图17　C. 硝酸银灼伤，上图同一患者，角膜内皮显微镜检查，可见角膜内皮细胞形态较规则，大小较均一，角膜内皮细胞计数为每平方毫米1226个

图17　D. 硝酸银灼伤19年，上图同一患者，左眼眼睑皮肤周围也有相同的银质沉着

图17　E. 硝酸银灼伤，左眼在睑裂部位的角膜和结膜，可见黑色银质沉着，累及角膜深基质层，眼内组织视不清

图17　F. 硝酸银灼伤，左眼RTvue OCT检查，显示银质沉着累及角膜全层

图17　G. 硝酸银灼伤，左眼行穿透角膜移植术，术后随访5个月，角膜植片透明，角膜缘周围银质沉着

图17　H. 硝酸银灼伤，角膜移植术后4个月，角膜内皮显微镜检查，内皮细胞形态正常，大小较均一，密度为每平方毫米2557个

图18　A. 角膜碱化学伤急性期，中度，角膜基质水肿，角膜缘轻度缺血

图18　B. 角膜碱化学伤急性期，中度，上图同一患者，先后四次行羊膜移植术，角膜缘缺血改善，角膜逐渐恢复透明

图19　A. 角膜碱化学伤（氰化钾）急性期，中度，角膜基质弥漫性水肿混浊，角膜后弹力层皱褶，内皮损伤呈龟裂状

图19　B. 角膜碱化学伤（氰化钾）急性期，上图同一患者，先后两次行羊膜移植术，术后随访1个月，角膜中央留有云翳，上皮完整，角膜缘缺血恢复正常

图19　C. 角膜碱化学伤（氰化钾）急性期，上图同一患者，RTvue OCT检查，显示角膜浅基质层有轻度混浊的影像，角膜厚度正常，影像的密度均一，上皮层和内皮层完整

图20　A. 角膜酸化学伤稳定期，中度，3/4圆周角膜缘组织瘢痕化，角膜覆盖有血管膜，瞳孔和部分虹膜隐约可见，眼压正常

图20　B. 角膜酸化学伤稳定期，上图同一患者，行角膜血管膜切除联合角膜缘组织移植术，术后随访5个月，可见移植的供体角膜缘组织存活，眼表稳定

图21　A. 角膜碱化学伤稳定期，重度，可见全周角膜缘纤维化，血管膜覆盖全角膜，眼压正常

图21　B. 角膜碱化学伤稳定期，重度，上图同一患者，行角膜血管膜切除联合同种异体角膜缘组织移植术，术后随访20个月，可见移植的环形角膜缘组织存活，眼表稳定

图22　A. 角膜碱化学伤，下方角膜基质混浊水肿，混浊区角膜有浅层溃疡，角膜上皮修复困难

图22　B. 角膜碱化学伤，上图同一患者，行部分板层角膜移植术，术后随访6个月，角膜溃疡愈合，角膜植片透明

图23　A. 角膜碱化学伤稳定期，重度，角膜全部被血管膜性组织覆盖，眼内结构视不清

图23　B. 角膜碱化学伤稳定期，重度，上图同一患者，超声生物显微镜检查，可见角膜显著增厚混浊，虹膜形态不规则，前后粘连，房角关闭，晶状体回声增强，前囊膜不光滑

图23　C. 角膜碱化学伤稳定期，重度，上图同一患者，行穿透角膜移植联合白内障摘除联合同种异体角膜缘组织移植术，术后随访8个月，角膜植片尚透明，眼表稳定

图24　A. 角膜碱化学伤稳定期，角膜被血管膜性组织覆盖，视力手动/20cm

图24　B. 角膜碱化学伤稳定期，上图同一患者，RTvue OCT 检查，可见角膜明显增厚，角膜基质层呈现密度不均的影像

图24　C. 角膜碱化学伤稳定期，上图同一患者，超声生物显微镜检查，可见颞侧房角变窄，鼻侧虹膜萎缩，前粘连，房角关闭

图24　D. 角膜碱化学伤稳定期，超声生物显微镜检查，显示虹膜萎缩，前粘连，房角关闭

图24　E. 角膜碱化学伤稳定期，上图同一患者，行穿透角膜移植联合角膜缘组织移植术，术后随访6个月，角膜植片透明，视力0.2

图25　A. 角膜碱化学伤稳定期，角膜被血管膜性组织覆盖，隐约可见角膜缘的轮廓，病变角膜表面有息肉生长，上方睑球粘连

图25　B. 角膜碱化学伤稳定期，上图同一患者，超声生物显微镜检查，可见角膜明显混浊增厚，虹膜萎缩，前粘连，房角关闭

图25　C. 角膜碱化学伤稳定期，上图同一患者，行穿透角膜移植联合睑球粘连分离联合羊膜培养干细胞移植联合睑裂缝合术，术后随访12个月，角膜植片透明