恶液质引起便秘的治疗(肿瘤恶液质 恶液质相关症状的治疗)
病例与思考
患者，女性，55岁，确诊卵巢恶性肿瘤Ⅳ期2周，多西他赛+卡铂方案第1疗程化疗间歇第5天，轻度腹痛、恶心、呕吐伴排便排气减少2天。未应用阿片类药物或非甾体类抗炎药。查体：腹膨隆，触诊软，无压痛。肠鸣音弱，直肠指诊未触及异常。
- 该患者下一步需要进行何种检查？
- 治疗方法有哪些？
- 如何制订治疗方案？
便秘疾病的治疗方法包括饮食调节、药物治疗、手术治疗等多种选择，当肿瘤患者出现便秘症状时，应当以患者的一般状态、预期生存期、便秘给患者带来的痛苦程度作为选择治疗方法的基础和依据，以尽可能减少患者痛苦和维持患者尊严作为治疗核心。对于肿瘤相关性便秘，治疗目标包括：缓解便秘带来的疼痛和不适；养成规律排便习惯；预防并治疗便秘导致的恶心、呕吐、腹痛等症状，提高肿瘤患者的生活质量。
治疗手段
肿瘤患者便秘的治疗包括一般治疗、药物治疗、物理治疗等。
一般治疗
1. 饮食调节
适当增加液体摄入量对于促进肠道功能非常重要，但随着肿瘤原发病的进展，机体对于水分的消耗也大幅增加，所以恶液质患者需要更多地摄入液体食物如粥、水果、酸乳酪、奶油冻、奶制品和强化食品以补充机体丢失的水分。
值得注意的是，对于一般的慢性便秘患者，往往推荐增加纤维素类食物的摄入，但这种饮食调节并不适用于恶液质患者。根据2013年我国制定的《慢性便秘的诊治指南》，便秘患者纤维素日摄入量应达到25～35g，同时饮水1500ml才能达到增加粪便量和刺激肠蠕动的效果。但大部分恶液质患者合并厌食症，纤维素日摄入量及饮水量明显下降，无法达到指南中所要求的量，故单纯的增加纤维素摄入量对于大部分恶液质患者并不合适，详见表9-9-1。
表9-9-1 便秘的姑息性营养治疗
2. 增加活动量
恶液质患者通常由于乏力、消瘦等症状需要卧床，这明显限制了患者的体力活动能力，当病情允许时，鼓励患者在可能范围内适当增加活动，促进肠蠕动，改善便秘症状。
3. 养成定时排便的习惯
结肠活动在晨起和餐后最为活跃，建议患者在晨起或餐后2小时内尝试排便。排便时应为患者提供隐私的独立环境，减少外界因素的干扰，利于其集中注意力，如体力允许最好不用床上便盆，因为床上卧位限制会明显降低排便时腹部内肌群的收缩能力。正确的排便体位对于恶液质患者正常排便也非常重要，蹲式便器有助于腹部内肌群排便时有效收缩。对于非常虚弱的患者，有扶手的坐式便器更合适。
4. 心理调节与家庭情感支持
加强对肿瘤患者的心理调节，鼓励患者家属参与进来给予情感支持，消除患者的紧张情绪，做好生活护理。避免因心理因素、畏惧排便等导致的便秘。
药物治疗
1. 一般缓泻药物
对于恶液质合并便秘的患者，一般治疗虽可一定程度上改善便秘症状，大部分患者仍需同时应用药物进行干预。2010年加拿大肿瘤学会制定的晚期肿瘤患者的便秘治疗指南中详细列举了治疗便秘的相关药物，详见表9-9-2。常用的泻剂包括：①刺激性泻剂：刺激性泻剂作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌，包括比沙可啶、番泻叶等。由于肿瘤相关性便秘往往是长期慢性反复发作，患者肠道功能紊乱，因此不建议肿瘤便秘患者长期使用刺激性泻剂。②渗透性泻剂：渗透性泻剂可在肠内形成高渗状态，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动。主要包括乳果糖、山梨醇、聚乙二醇和盐类泻剂硫酸镁。聚乙二醇口服后不被肠道吸收，其含钠量低，不引起肠道净离子吸收或丢失，不良反应少。乳果糖在结肠中被分解为乳酸和乙酸，可促进生理性细菌的生长。口服聚乙二醇电解质和乳果糖在指南中被作为便秘初始治疗的Ⅰ类推荐用药。③容积性泻剂：容积性泻剂通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积从而起到通便作用，常用的药物有甲基纤维素、车前子，该类药物使用需谨慎，如果患者摄入液体量不足，将会影响以上措施发挥作用；④促动力药：促动力药作用于肠神经末梢或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，如怀疑肠道蠕动障碍，可服用该类药物。主要包括莫沙必利、普芦卡必利等。⑤灌肠药和栓剂通过肛内给药，润滑并刺激肠壁，软化粪便，使其易于排出，适用于粪便干结、粪便嵌塞患者临时使用。此类药物尚无询证医学证据等级和推荐级别，但因其起效快、应用安全等优点，最易于被患者接受，当口服多种治疗药物后便秘仍持续存在时，可使用栓剂和灌肠剂。对于服用阿片类药物的肿瘤患者来说，开始服用止痛药物的同时服用粪便软化剂可有效防治便秘。
2. 新型缓泻药物
晚期肿瘤患者长期反复应用缓泻药物会干扰胃肠功能，导致其便秘进一步加重，对普通缓泻药物无明显反应。近几年，随着医药领域的发展，一些新型的缓泻药物也应用于恶液质患者便秘症状的二线治疗。如高渗性药物泛影酸（amidotrizoate，AM），临床试验表明AM对肿瘤晚期普通促排药物无效的顽固便秘有效率可达45%，且安全实惠。另外，甲基纳曲酮（methylnatrexone，MNTX）作为阿片类受体拮抗剂可有效促进排便，中位起效时间明显缩短，且不能通过血-脑屏障，不影响止痛药物的镇痛效果及作用时间，已受到广泛关注。Bridget Candy等人进行了MNTX对比空白组治疗晚期肿瘤相关便秘的meta分析，结果表明MNTX应用安全性、耐受性均良好，但由于缺少足够的对照试验且试验规模小，没有进一步比较MNTX与其他缓泻药物的有效性。
表9-9-2 用于肿瘤患者治疗相关性便秘的药物分类
关于泻剂的选择问题，Clare Miles等人发表于2006年的《用于治疗晚期肿瘤患者便秘的泻药》Mate分析表明：目前关于肿瘤患者便秘的治疗，主要依据各医疗机构的经验及医务工作者的喜好用药，而不是基于从临床随机对照试验中得到的证据来选择泻剂。最近广泛应用于临床的新型泻剂诸如丹蒽醌和新型聚乙二醇等药物，没有证据表明其比传统的较便宜的番泻叶等泻剂更有效。由于缺少足够的对照试验，且试验规模较小，很难证明到底哪种泻剂或哪几种泻剂组合的方案更有效。尽管患者的饮食及活动等被认为是引起便秘的危险因素，但很少有研究提及患者的饮食和活动等相关内容。许多试验中的相当一部分患者对各种泻剂均不敏感，需要采取综合措施才可缓解便秘症状。
3. 中药治疗
关于中药治疗，国内大部分研究主要应用中药预防阿片类药物引起的相关便秘，如柴枳朴槟汤、六君子汤、济川煎加味，均取得很好疗效。近几年，多个临床研究证明预防性使用麻仁软胶囊可明显延长使用阿片类药物患者发生便秘的时间，并可减轻便秘严重程度，该药被较多应用于临床预防肿瘤相关性便秘。但由于中药治疗受到地域、文化等因素限制，很难广泛推广，故中药对于肿瘤相关便秘的治疗目前尚缺乏循证医学的统计数据。
其他治疗
内科保守治疗无效的患者可考虑外科手术治疗，但要严格掌握适应证。另外，有报道称用香料按摩疗法对于缓解肿瘤晚期患者便秘有一定帮助。中医研究表明对手掌、足底穴位按摩可明显改善便秘症状，采用中药敷贴的方法也对肿瘤相关性便秘有较好的疗效。
2010年加拿大肿瘤学会制定的晚期肿瘤患者的便秘治疗指南中对治疗策略的做了具体推荐，如下图9-9-1。
图9-9-1 加拿大癌症学会制定的晚期肿瘤患者的便秘治疗指南
预防
（一） 加强宣教：医生要与肿瘤患者多交谈，给予关心、疏导，及时了解其心理状态及大便情况。帮助患者和家属正确认识保持大便通畅的重要性，养成每天定时排便的习惯。
（二） 重视饮食：进食易消化、清淡的食物，少量多餐，鼓励其多食用低脂肪、高纤维素食物。蜂蜜具有清热解毒的功效，能减少化疗药物所致的不良反应，患者长期服用可预防便秘的发生。还可以适量应用酸牛奶，酸牛奶富含益生菌，可刺激肠道蠕动，增加粪便湿润度，防治便秘。对气血两虚的患者，用提气、补血的通便膳；食欲差者给开胃、助消化药，调理胃肠功能；多食苹果、梨、蜂蜜、决明子也有润滑肠道，通便作用；核桃仁富含脂肪、蛋白质、磷、铁、胡萝卜素、核黄素等成分，也有润肠通便作用，长期服用能预防便秘的再次发生。
（三） 适度运动：恶液质患者身体虚弱，应指导和帮助其进行身体各部位的活动和锻炼，促进新陈代谢，使肠蠕动加快，促使粪便排出。亦可用温水泡脚，同时按摩足底刺激双足的小肠、结肠、肛门等反射区，促进肠蠕动利于排便。
小结
肿瘤相关性便秘以药物治疗为主，对于已出现便秘且一般治疗无效的患者首选渗透性泻剂聚乙二醇及乳果糖口服，如为阿片类药物所致的便秘可考虑使用阿片类药物拮抗剂甲基纳曲酮。对于顽固便秘可通过加大口服药物的剂量和栓剂、灌肠缓解便秘症状，中医治疗和香料疗法有一定效果，对于手术治疗需严格掌握手术适应证。所有肿瘤患者都需常规监测和评估排便状况，便秘的治疗重在预防。
思考题答案
1. 腹部平片。该患者中老年女性，卵巢癌Ⅳ期，出现腹痛、恶心伴排便排气减少，腹部听诊肠鸣音减弱，需要首先行腹部平片排除肠梗阻。该病例中患者进行了腹部平片检查，未见明确的液气平面，初步排除了肠梗阻，同时在降结肠段可见粪便团块，故明确诊断为便秘。需要注意的是该患者在治疗过程中也应根据病情缓解的情况判断是否需要复查腹部平片以排除继发性肠梗阻。
2.（1）一般治疗：鼓励运动、鼓励适量的液体摄入，内科医生需要尽量避免应用可能加重便秘的药物（如阿片类药物）。
（2） 非药物治疗：正确的如厕体位（尽量用蹲位），隐私的排便环境，规律进行排便。
（3） 药物治疗：以渗透性泻药为主，还包括肛门栓剂、盐水灌肠等。
3. 一般治疗无效的患者首选渗透性泻剂聚乙二醇及乳果糖口服，如为阿片类药物所致的便秘可考虑使用阿片类药物拮抗剂甲基纳曲酮。对于顽固便秘可通过加大口服药物的剂量和栓剂、灌肠缓解便秘症状，中医治疗和香料疗法有一定效果，对于手术治疗需严格掌握手术适应证。
（陈晨 李薇）