恶液质患者的体力活动(肿瘤恶液质 恶液质概述)
体力活动的作用
大规模的研究已经证实：体力活动（physical activity）既是一项有效的肿瘤一级预防措施，也是一项有效的肿瘤三级预防措施。《世界公共卫生建议及健康促进活动》向全世界推荐的三项行之有效的肿瘤预防措施分别为饮食调整、控制烟草、体力活动。研究发现，健康人群的体力活动对乳腺癌、结肠癌、前列腺癌、肺癌、子宫内膜癌均具有明确的预防作用。体力活动对肿瘤患者是安全的，有益的，而且广泛适用于不同诊断、不同性别、不同年龄、不同分期（Ⅰ～Ⅳ期）、不同治疗措施（手术、放疗、化疗）的肿瘤患者。Fong DYT等人的最新随机对照研究荟萃分析显示：平均13周（3～60周）的体力活动，可以降低胰岛素样生长因子1水平，改善仰卧举重、压腿（leg press）、抑郁、疲劳及生活质量；改善体重、BMI、右手握力、6分钟最远行走距离、峰值氧耗、峰值心排血量（图1-7-10）。
图1-7-10 体力活动对肿瘤患者智力、体力及社会功能的改善作用
在肿瘤恶液质中的脂肪组织和骨骼肌丢失，涉及多种相互独立而又殊途同归的分子途径，当中的大多数途径都或多或少受慢性全身炎症和促炎因子的调节。TNF-α通过胰岛素抵抗，表现出增强分解代谢的协同作用，同时也与蛋白质合成减少及蛋白质分解有关。同样，通过TNF-α诱导的脂解作用，促炎因子似乎也能够调节恶液质状态的脂肪组织丢失情况。通过上调骨骼肌和脂肪组织中的炎症因子，阻断TNF-α的作用，运动锻炼显示出了一定的抗炎性质。除了抗炎作用外，运动也能通过相互关联的分子机制增强胰岛素敏感性，进而加强骨骼肌的新陈代谢。阻抗运动也是增强蛋白合成强的有力刺激物，同时对逆转其他疾病导致的骨骼肌萎缩、增加肌肉力量和瘦体组织有一定作用。运动对抗肌肉的分解代谢有一定效果。它可以增加蛋白质合成和减少蛋白降解，因而提升肌肉的强度、生理功能和非肿瘤相关恶液质患者的生活质量。因此，根据诊断和不同的治疗阶段，实施适当的运动干预，也许可以逆转蛋白质的降解，同时增加蛋白质合成和瘦体质，从而对抗恶液质的衰弱。因此，规律的锻炼和体育活动，通过抑制促萎缩过程的炎症反应，以及增强胰岛素敏感性、促进蛋白合成、增强抗氧化酶活性，进而可能产生减缓甚至逆转肿瘤恶液质的不良结果。结合其他人的研究报告，肿瘤患者的体力活动还可以改善生殖激素、代谢激素、脂肪因子、生长因子，预防肥胖，减少中心脂肪，增强免疫功能，增加瘦肉块，减少体脂；降低血糖水平，胰岛素水平及IGFBP-3水平；减轻DNA氧化损伤；减轻化疗，放疗毒副作用；促进手术后恢复。提示肿瘤患者体力活动可以改善患者的生理功能、免疫功能、身体组成、机体功能、心理状态及生活质量（图1-7-11）。
图1-7-11 肿瘤恶液质的蛋白质合成和分解代谢的调控关键机制以及运动的影响
IL，interleukin，白介素；TNF-α，tumour necrosis factor alpha，肿瘤坏死因子α；sTNF-r，soluble TNF receptor，可溶性肿瘤坏死因子受体；GLUT，glucose transporter，葡萄糖载体；ROS，reactive oxygen species，活性氧自由基；SOD，super-oxide dismutase，超氧化物歧化酶；GPx，glutathione peroxidase，谷胱甘肽过氧化物酶；GSH，glutathione，谷胱甘肽；IGF-1，insulin-like growth factor-1，胰岛素素样生长因子-1；Akt，protein kinase B，蛋白激酶B；mTOR，mammalian target of rapamycin，哺乳动物雷帕霉素靶向蛋白；p70sk6，70kD ribosomal protein S6 kinase，70kD核糖体蛋白S6激酶
肿瘤相关性疲劳、厌食、早饱、腹胀、便秘等是影响肿瘤患者生活质量的最常见原因，研究证明体力活动是治疗这些症状的最佳非药物方法，更是美国肿瘤护理学会（the Oncology Nursing Society，ONS）推荐的常规临床措施。体力活动可以减轻多种不同背景、不同分期情况下的肿瘤相关性症状，对处于姑息治疗终末期的肿瘤患者也常常有效。
肿瘤患者更常见的死亡原因是心脑血管疾病、糖尿病、骨质疏松等并存疾病，而不是肿瘤本身。体力活动通过降低并存疾病的死亡风险，间接延长了肿瘤患者的生存时间。体力活动还可以显著降低第二原发肿瘤的发病率，从而又间接延长了肿瘤患者的生存时间。体力活动通过降低肿瘤的复发与转移，直接延长了肿瘤患者的生存时间，对乳腺癌、结肠癌、前列腺癌的这种作用已经有很多研究证实。最新研究报告，体力活动可以将乳腺癌、结直肠癌患者的死亡风险降低30%～50%，这是任何一种药物治疗都无法达到的疗效。
体力活动的要求
2010年，美国运动医学学院推荐肿瘤患者每周至少5次中强度至高强度体力活动，每次30～60分钟。但是要根据患者的体力状态及肿瘤分期情况进行，每周至少1次30分钟以上的中强度体力活动是最低要求。日常生活基本体力活动属于低强度体力活动，低强度体力活动对肿瘤的作用未经证实，因此，不能以日常生活基本的体力活动代替本文所述的中强度及高强度体力活动。
对成年肿瘤患者，推荐在日常生活体力活动以外，每周至少5次，每次30～60分钟的中强度及高强度体力活动。每次45～60分钟的中强度体力活动更好。
对儿童及青少年肿瘤患者，推荐在日常工作及生活体力活动以外，每周至少5次，每次60分钟的中强度及高强度体力活动。同时减少在屏幕（如电脑、游戏机、电视）前的时间，每天不超过2小时。
美国国家综合肿瘤网络（NCCN）指南推荐患者从低强度、短时间的运动开始，逐步过渡到推荐的运动强度及运动时间，并根据患者的情况随时调整运动计划。开始运动最少要求20～30分钟，每周3～5次。
肿瘤患者的体力活动不是时间越长越好，也不是强度越大越好。有研究显示，每天超过60分钟的高强度运动会反过来增加患者的疲劳，从而降低患者的生活质量。
体力活动的类型
中强度体力活动：如快走（≥3英里/小时，1英里=1.6093千米）、跳舞、骑马、割草、瑜伽、高尔夫、工作相关的走路、举高、太极拳、乒乓球、网球双打、骑自行车（＜10英里/小时）。
高强度体力活动：如竞走、跳绳、跑步、快骑自行车（＞10英里/小时）、足球、山坡滑雪、重体力劳动（如伐木、建筑）、打篮球、网球单打、来回游泳、背包旅行。
肿瘤患者的体力活动类型应该结合肿瘤患者的实际情况及环境条件综合选择。在实施体力活动前，要求进行专业评估，认真评估哪种运动方式对患者是最有利的。骨质疏松、肿瘤骨转移等患者骨折风险很高，不宜进行负重而剧烈的体力活动，如跳舞、跑步、球类、田径运动等，但是可以挑选太极拳、游泳等节奏较慢的体力活动。骨转移、白细胞减少、血小板降低、贫血、发热的患者要权衡利弊，这些患者的运动要特别小心。白细胞减少的肿瘤患者要避免高感染风险的运动项目及运动环境，体育馆、游泳池等人员较多，感染风险较高。
对绝大多数肿瘤患者来说，最简单但是非常有效的运动是晚饭后快步走。国人最重要的一顿饭是晚饭，吃得最好，也吃得最多，所以要选择晚饭后。晚饭后走路的基本要求有两个：一是快，普通的散步是没有作用的，或者说作用不大；二是长，时间不能短于30分钟，否则达不到效果。
身心放松更好
研究发现，体力活动结合身心放松对肿瘤患者更加有效。Adamsen L等将269例平均年龄47岁的21种肿瘤化疗患者（骨、脑转移的患者除外）随机分为运动/身心放松组与常规护理组，235例患者完成了随访。运动/身心放松组接受指导性心血管活动、对抗运动、放松训练（肌肉放松，30分钟/次，4次/周）、身体唤醒及恢复训练（如瑜伽、普拉提思想训练，90分钟/周）、按摩（30分钟，2次/周），结果发现，体力活动/身心放松组患者活力、体能、身体素质、应激及精神健康明显改善，疲劳减轻；而常规护理组则无明显改善。身心放松是我国传统医学的优势项目及特色措施，如气功、太极拳、针灸、推拿、按摩、催眠等。肿瘤患者在体力活动后不妨进行放松治疗，既有助于改善体力活动后的疲劳，也有助于改善肿瘤预后。
（石汉平 王昆华）