前列腺癌的病因、症状诊断及治疗(男科学 尿生殖系统疾病与精子异常 )
前列腺癌(prostatic cancer)是前列腺肿瘤中常见的恶性肿瘤。在美国发病率已居首位,占男性死亡的第二位。流行病学的显著特征是,与年龄呈显著的相关性,且黑人的发病率明显高于白人,其发病率有明显的地理差异,欧美人明显高于东方人,但移居欧美后,其发病率明显高于其原住地人的发病率,提示环境因素可能较遗传特征更为重要。我国是前列腺癌低发病区,但近年来发病率在增加。
病因及发病机制
前列腺癌的病因不完全清楚。目前认为性激素与前列腺癌的发病有关。睾丸切除术和使用雌激素,均可作为前列腺癌的治疗手段,提示了这一点。已报道的与前列腺癌相关的危险因素,几乎无一能恒定地重现。其中最强的因素之一,就是排除年龄及经济状况的影响之后,有生育力的前列腺癌患者的子女数明显高于正常人及BPH者,但有子女并不能被认为是前列腺癌的诱因。
不同地区与不同种族的前列腺癌的发病率不同,其恶性程度也不一致,所以,环境、营养、职业等与发病是否有关有待研究。直系亲属中,前列腺癌发病率较非直系亲属前列腺癌发病率高,提示遗传因素与前列腺癌有关。饮食因素,过多热量、脂肪、动物蛋白摄入,易患前列腺癌。镉可诱发动物的前列腺癌,所以与镉组成的化合物是否为诱因也受到重视。前列腺曾有淋病奈瑟菌、病毒或沙眼衣原体感染,性活动增强等也认为是相关因素。
前列腺癌多发在外层腺体。后叶最常见,占75%。前列腺癌多为腺癌,94%来自腺体细胞,1%来自腺管细胞,5%为混合型。李克贤等曾对50例前列腺癌标本(切除及活检)的切片进行了比较观察,发现其中腺癌占40例(80%),其余为黏液腺癌,移行细胞癌与鳞癌。前列腺癌的分期方法很多,但没有一种能被广泛采用。比较常用的有国际抗癌联合会(ULCC)的TNM分类法与Jewett改良法。
TNM分类法
T 原发肿瘤:
- TX 手术标本中偶见癌组织(原位癌)。
- T0 未见原发肿瘤。
- T1 肿瘤占前列腺1/2以下,腺体未肿大,无变形。
- T2 肿瘤占前列腺1/2或1/2以上,腺体未肿大,无变形。
- T3 肿瘤局限于腺体内,但腺体肿大、变形。
- T4 肿瘤扩大到前列腺以外。
N 局部淋巴结:
- NX 无法估计淋巴结情况。
- N0 淋巴造影,局部淋巴结未变形。
- N1 淋巴造影,局部淋巴结变形。
- N2 可触及腹腔固定的淋巴结。
M 远处转移:
- M0 无远处转移。
- M1 有远处转移。
- M1a 只有骨转移。
- M1b 其他部位转移,伴有或不伴有骨转移。
Jewett分期
A期 肿瘤局限在前列腺内,血清酸性磷酸酶正常,常在手术活检时确诊。
- A1F 局灶性癌。
- A1 侵及腺体一叶。
- A2 多灶性癌。
B期 肿瘤局限在前列腺内,直肠指检可触及肿块,血清酸性磷酸酶增高或正常。
- B1N 结节不超过1.5cm。
- B1 侵犯整个前列腺腺叶。
- B2 弥漫性侵及前列腺。
C期 已侵及前列腺包膜,但尚无转移征象,血清酸性磷酸酶正常或增高。
D期 有转移,血清酸性磷酸酶在2/3患者中可增高,多为高度恶性的。
- D1 有盆腔淋巴结转移。
- D2 已有远处转移。
临床表现
前列腺癌发病年龄多在65岁以上。早期多无症状。当肿瘤发展到引起下尿路梗阻时,才有与BPH类似的症状:尿频、尿线变细、排尿困难、尿痛、尿潴留、血尿等。发生血尿的不如BPH多见。疼痛发生在尿道、阴茎头、会阴,常放射到下肢。有时可出现急性尿潴留。有症状时已不是早期。部分病例可因前列腺癌转移浸润至别的器官出现症状而就医。
由于前列腺癌症状早期不明显,故多在常规体检时发现。晚期可由于转移而发现。前列腺癌最常转移到淋巴结。骨是第二个常见的转移部位。累及的骨依次为:脊柱、股骨、盆骨、胸骨、肋骨、颅骨和肱骨。淋巴转移最普遍的为闭孔、腹下和髂淋巴结,常同时伴有盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移。有浸润及癌细胞分化不良的病例,淋巴转移率特别高。约1/3病例可转移至内脏器官,转移到肺的较多,脑、胰腺、肾上腺、泌尿生殖系也可转移。
诊断
- 直肠指检:直肠指检是诊断前列腺癌的重要方法。可扪及坚硬如石的前列腺硬结,或呈孤立性结节,或波及整个前列腺。
- 活检:凡发现前列腺硬结,或有异常突起,疑为前列腺癌肿时,应做活组织检查。可用针吸或针刺活检。必要时配以流式细胞学检查,进一步估计恶性程度。
- 血清酸性磷酸酶测定:血清酸性磷酸酶正常值为48.8~208.6U/ml,如持续明显增高,可视为前列腺癌的阳性表现。但其值若正常,不能排除前列腺癌。当癌肿局限于腺体内时,其值往往正常。另一方面雌激素亦可降低酸性磷酸酶。反之,雄激素又能刺激酸性磷酸酶升高。骨肿瘤时,其值也升高。
- PSA:PSA为前列腺上皮分泌,仅存在于前列腺组织中。目前认为PSA是敏感性较高的前列腺肿瘤标志物。其正常值为不超过4ng/ml,也有定于2.0~7.0ng/ml之间的,其值受前列腺体积等因素的影响。近来有人提出PSA密度(prostate specific antigen density,PSAD)概念,有作者认为PSAD<0.1,正常,0.1<PSAD<0.2,可疑,PSAD>0.2,异常。
- 经直肠前列腺B超:可准确观察腺体大小、内部形态变化、包膜是否完整,有无直肠、精囊、膀胱浸润,并可引导可疑部位的穿刺活检。
- X线检查:包括静脉尿路造影、膀胱尿道造影、精囊造影、淋巴管造影等。对前列腺癌的诊断、治疗和预后均有重要意义。但淋巴管造影在判断淋巴结转移情况时并不准确,有较高的假阳性和假阴性率。此外骨骼的X线检查对前列腺癌的诊断治疗也很重要。
- CT及MRI检查:有助于确定局部肿瘤分期,并对治疗和预后有帮助。
- 核素骨扫描可判断有无骨转移。
治疗
治疗前列腺癌必须因人施治。目前仅手术和放疗有望治愈前列腺癌,但只适宜于数量有限的患者。很多疗法是姑息性的,可缓解症状。
一、手术治疗
手术治疗的指征:高度恶性的前列腺癌;无转移症状者;患者年龄及一般情况较好,能耐受手术者;临床直肠指检肿块局限于前列腺内者。根治性前列腺切除术的手术范围包括前列腺腺体、前列腺包膜、精囊等。盆腔淋巴结清扫术及扩大盆腔淋巴结清扫术是在切除前列腺后,清扫双侧髂总血管远端、髂内外血管主干及闭孔淋巴结,扩大清扫术还包括髂总血管周围、骶骨前方和两侧的淋巴结。经尿道电切术仅能缓解梗阻症状。
二、内分泌治疗
Huggin和Hodges于1941年发现了前列腺癌的激素依赖性,这是内分泌治疗前列腺癌的治疗依据。前列腺癌内分泌激素疗效令人满意,约80%病人的症状得到改善:骨疼缓解、食欲改善、体重增加、原发肿瘤缩小甚至消失、淋巴结肿大消失、骨扫描转移癌消失、血清酸性磷酸酶检查恢复正常等,患者病情稳定。但2~3年后可复发。
药物:
- 最常用的激素是乙烯雌酚。具体用量各家报道不一。常用量3~5mg/d,维持量1~3mg/d。其疗效优于双侧睾丸切除。乙烯雌酚对前列腺癌的主要作用是减少血浆LH,从而减少睾丸间质细胞分泌睾酮。长期大剂量使用可能对心血管造成严重损害。
- 抗雄激素药物有黄体酮100~200mg/d,氯硝丁酰胺(缓退瘤)250mg/次,3次/d,口服等。对未用过激素治疗的患者疗效较好。
- 促性腺激素释放激素类药物,多选用普托雷林3.75mg,每月肌内注射1次。
- 促黄体生成素释放激素(LHRH)类似物,如抑那通3.75mg或诺雷德3.6mg,每月皮下注射1次,可使前列腺癌消退。不良反应有勃起功能障碍,皮肤潮红等。
- 抗肾上腺药物,如氨鲁米特,2~4次/d;安体舒通100mg/d,1次口服。
去势手术:切除双侧睾丸,达到去除体内雄激素来源的目的。
内分泌治疗虽然疗效令人满意,不论在疾病的早期和晚期都可以使患者的病情得到控制和缓解,但激素应用后并不能使患者的生存率有所改观。
三、化学治疗
化疗仅能作为晚期前列腺癌的辅助治疗。5-氟脲嘧啶(5-Fu)、环磷酰胺,单独或联合使用能对一些对抗内分泌治疗的病例减轻症状,而对前列腺包膜及盆腔淋巴结转移的患者化学治疗更有价值。酮康唑,可抑制细胞色素P450系统,减少睾丸和肾上腺雄激素的合成。
四、放射治疗
用于不能手术,但远处转移不明显的患者。分①体外照射,照射量6周,用650Gy;②组织内放射治疗,用放射性同位素198金、222镭、125碘,通过耻骨后、会阴或直肠等途径,以手术方式植入前列腺肿瘤部位;③全身照射,采用32磷、89锶全身应用。可一定程度上缓解疼痛等症状。放射治疗有一定的不良反应。
五、冷冻治疗
以液氮冷冻前列腺,局部温度可以降至180~190℃,间断加温,使局部癌组织坏死。前列腺组织释放抗原,引起免疫反应,可控制肿瘤扩散。
六、免疫治疗
可用于清除其他方法治疗后残存的极微量的癌肿组织。常用的药物有β-干扰素,200IU/d,连续使用5次。
前列腺癌与男性不育的关系
前列腺癌与男性不育的关系在文献中很少论及。根治性前列腺切除术切除了精囊,对不育的影响是不言而喻的。在治疗前列腺癌时,常使用雌激素和抗雄激素药物,都对精子及精液有影响。