右心房内文氏现象合并间歇性左心房内传导阻滞(心血管 疑难心电图精解20例)

患者男性，68岁，临床诊断：冠心病、病窦综合征？

心电图特征

MV1导联连续记录，显示窦性P-P间期1.30～1.41s，频率43~46次/min，P波形态多变，上行P波形态尖而窄，振幅分别由0.25→0.30→0.30→0.5→0.35→0.62mV逐渐增高，P波时间0.06～0.08s；下行P波形态由尖而窄变成高而宽，前3个P波振幅由0.60→0.41→0.50mV，时间由0.08→0.12(呈双峰切迹，两峰距0.04s)→0.11s，后3个P波形态基本一致，振幅0.4mV，时间0.12s，呈双峰切迹，两峰距0.04s；下行第4个P波提早出现重叠于T波上，其形态尖耸，下传的P-R间期延长、QRS波群呈右束支阻滞型，其后代偿间歇1.33s小于下行窦性P-P间期而呈次等周期代偿；大部分P-R间期0.16s，而上行P1-R间期0.07s，P2-R间期0.11s，下行P5-R间期0.12s均较基本P-R间期缩短，这3个搏动的P波与QRS波群显然无关，为房室交接性逸搏。

精解与讨论

诊断心房内文氏现象的前提是P-P间期规则，以排除频率依赖性心房内传导阻滞、房性融合波及游走节律或房性异位搏动。本例上行前半部分P-P频率46次/min，后半部分及下行P-P规则，频率43次/min，虽然P-P略有互差，但P波形态、振幅由低窄向尖耸有规律地演变，表明窦性激动在右心房内传导速度逐渐减慢，符合右心房内文氏现象。下行在P-P间期规则时，P波出现3种形态：高而窄、高而宽及介于两者之间（如下行P3），前者显然为单纯性右心房内传导阻滞所致，后两者除右心房内传导阻滞外尚合并左心房内传导阻滞，出现类似双心房肥大的巨大型P波。

窦房交接性早搏的P\'波形态与窦性P波可一致或略异，这取决于该早搏激动下传途径与窦性P波是否一致、心房除极顺序有无改变。其后代偿间歇在P-P间期规则时，可呈等周期、次等周期或不完全代偿间歇，这取决于窦房交接性早搏的冲动逆传重整窦性节律所需时间与前向传导激动心房所需时间差值的多少。当逆传重整窦性节律先于前传激动心房，且两者时间差刚好为窦房传导时间，则表现为等周期代偿，与窦性早搏难以鉴别；当逆传重整窦性节律明显先于前传激动心房，则呈次等周期代偿；反之，则表现为不完全代偿间歇与房性早搏难以鉴别。

下行第5个搏动为房室交接性逸搏，其逸搏周期为1.13s，较R1-R2逸搏周期1.32s短。一般说来，逸搏周期多较恒定，而本例该逸搏周期为何突然缩短？有3种解释：

• 该逸搏点位置较高，窦房交接性早搏在下传中较早地使其节律重整，加上该早搏P\'-R间期干扰性延长使QRS波群后延；
• 窦房交接性早搏在下传中促进房室交接性逸搏提早发放；
• 逸搏起搏点节律不规则。以第1种可能性为大。

心电图诊断

• 窦性心动过缓；
• 一过性右心房内文氏现象；
• 不完全性右心房内传导阻滞合并间歇性左心房内传导阻滞；
• 窦房交接性早搏伴干扰性P\'-R间期延长及心室内差异传导；
• 房室交接性逸搏。