房室交接性逸搏和逸搏心律(心血管 逸搏和逸搏心律)

心电图特征

• 延迟出现1~2次QRS-T波群，其形态与主导节律QRS-T波群（预激综合征除外）一致或略有差异，后者为伴有非时相性心室内差异性传导。
• 其QRS波群前、中、后可有逆行P^-波，其P^-R间期0.12s、RP^-间期＜0.16s；或始终无逆行P^-波，而出现窦性P波，但P^-R间期＜0.12s，表明P波被干扰而不能下传。
• 若逸搏周期1.0～1.5s，频率40~60次/min，则称为房室交接性逸搏；若逸搏周期＞1.5s，频率＜40次/min，则称为过缓的房室交接性逸搏；若逸搏周期0.6～1.0s，频率61~100次/min，则称为加速的房室交接性逸搏。
• 若连续延迟出现≥3次QRS-T波群，则称为房室交接性逸搏心律(40～60次/min)、过缓的房室交接性逸搏心律（＜40次/min）或加速的房室交接性逸搏心律（61～100次/min）。
• 有时可见房性融合波，偶见窦性激动与房室交接性逸搏所形成的窦一交室性融合波。
• 可有起步现象或温醒现象。
• 双源性或多源性房室交接性逸搏少见，可从QRS波形、频率及逆行P^-波出现位置加以分辨。▲ V3导联连续记录，风心病、心房颤动患者，服用洋地黄过程中出现三度房室传导阻滞、过缓的双源性房室交接性逸搏及其心律（频率34次/min），其中一源伴非时相性心室内差异性传导（R2、R6、R8），并可见交．交室性融合波（融），提示洋地黄中毒。▲ Ⅱ导联连续记录，显示窦性停搏、多源性房室交接性逸搏心律伴外出二度阻滞或停搏(R1～R3为一源，R4～R10为一源，R11～R14为一源)，其中一源表现为加速的逸搏心律(61～62次/min)。

非时相性心室内差异性传导的心电图特征及其发生机制

心电图特征

延迟出现的QRS波形与窦性稍有差异，主要表现为起始向量不一致、R波振幅略有高低或S波略有深浅，但时间多在正常范围内；频率多在40~60次/min，亦有＜40次/min或＞60次/min者。

发生机制

主要与房室交接性逸搏起搏点的位置及其下传的途径有关。

• 逸搏起搏点位于房室束（希氏柬）分叉部的近端。
• 逸搏起搏点来源于心室分支。
• 逸搏起搏点位于房室交接区的边缘区或下部，激动沿着房室交接区、希氏束内解剖上或功能上纵向分离的径路下传，首先通过希氏束的—部分传导纤维到达心室肌的特定部位使其提早除极，尔后再通过浦肯野纤维快速传导径路到达心室的其他部分，导致逸搏QRS波群形态与窦性不一致但时间仍在正常范围。
• 逸搏起搏点的激动通过异常传导径路下传心室，如Mahaim纤维。

鉴别诊断

与心房下部逸搏的鉴别

若P^-波位于QRS波群之前的房室交接性逸搏应与心房下部逸搏相鉴别，前者P^-R间期＜0.12s，而后者P^-R间期≥0.12s。

房室交接性逸搏伴非时相性心室内差异性传导与高位室性逸搏的鉴别

高位室性逸搏又称为室间隔性逸搏，指异位起搏点起源于室间隔的上部（希氏束分叉处），激动经正常径路沿左、右束支下传，其QRS波群形态、时间酷似室上性，与房室交接性逸搏伴非时相性心室内差异性传导有时很难鉴别，下表可能有助于两者的鉴别。

心房颤动时房室交接性逸搏的识别

在同一份心电图上（记录1min）有3个以上1.0～1.5s等长的RR间期，可提示房室交接性逸搏；若伴有非时相性心室内差异性传导，则较容易识别。

▲ MV1、MV5导联同步记录，显示心房颤动伴缓慢的心室率、房室交接性逸搏伴非时相性心室内差异性传导(R2、R4)，提示二度房室传导阻滞、不完全性右柬支阻滞、轻度ST段改变、Q-T间期延长。

临床意义

正常频率的房室交接性逸搏及其心律本身是一种生理性保护机制，其预后则取决于形成逸搏的原因，如三度房室传导阻滞时出现的逸搏较窦性心动过缓时出现的逸搏要差；过缓的房室交接性逸搏及其心律，表明房室交接区起搏点受到抑制或自律性降低，可能需要安装人工起搏器；加速的房室交接性逸搏及其心律，表明房室交接区起搏点自律性增高，见于心肌炎、急性心肌梗死、洋地黄中毒及心脏手术等。