维生素D不足与维生素D缺乏症(内分泌学 维生素代谢性疾病)

维生素D缺乏/不足的流行病学 研究显示，维生素D不足的发生率为30%～50%，全球有近10亿人的维生素D缺乏或不足。据报道，42%的15～49岁美国女性黑人、40%以上的美国和欧洲老人、36%成人患有维生素D缺乏，另有50%正在进行骨质疏松治疗的绝经后妇女维生素D低于30ng/ml。在亚洲、东亚和东南亚地区，绝经后妇女维生素D不足的患病率＞45%。随年龄增加，血浆25（OH）D水平下降。导致与年龄有关的血浆25（OH）D水平降低的原因有：

1. 进食含维生素D食物量不足；
2. 小肠维生素D吸收障碍；
3. 接受日光照射较少，老龄亦影响7-脱氢胆固醇转化为维生素D的光化作用；
4. 25（OH）D代谢清除率增加。

我国大部分地区人群从食物中摄取的维生素D均难以满足需要，故日光照射量也直接影响体内维生素D水平。阳光照射受户外活动时间、房屋光照、衣着、季节气候和大气污染等因素影响。故长期在阴暗、烟雾过多、阳光照射不足的环境中工作、生活的人，常需额外补充维生素D制剂。有关维生素D缺乏症的病因与发病机制、临床表现、诊断与防治见第6篇第37章第304节。

多种因素导致维生素D不足/缺乏

维生素D缺乏的危险因素：①高纬度老年居民、皮肤色素较深、肥胖或独居者；②冬季；③长年佩带面纱或涂抹防晒霜者；④空气污染；⑤吸烟；⑥肠吸收不良综合征；⑦慢性肝肾疾病；⑧长期使用抗惊厥药、糖皮质激素或免疫抑制剂者。

维生素D缺乏定义及诊断

Holick等对维生素D缺乏的定义如下：

1. 血清25（OH）D浓度＜20ng/ml（50nmol/L）定为维生素D缺乏；
2. 20～30ng/ml（50～75nmol/L）维生素D不足；
3. 30～60ng/ml （75～150nmol/L）定为正常；
4. ＞375nmol/L（150ng/ml）定为维生素D中毒。

由于25（OH）D检测方法的准确性存在争议，加上25 （OH）D水平受多种因素的影响。因此，对维生素D缺乏的定义尚存在争议。

维生素D缺乏与骨转换

1，25（OH）₂D血浓度与维生素D及25 （OH）D水平有关，当血浆25（OH）D低于30nmol/L时，即可见到骨钙化不足。活性维生素D促进肠钙吸收，提高血钙浓度，对骨形成起了间接的作用。活性维生素D还可直接作用于成骨细胞，增加成骨细胞转化生长因子β（TGF-β）的合成及IGF-1受体数量；1，25（OH）₂D是青春期骨加速生长的一个重要刺激因子和骨量峰值形成的关键因子。

血清1，25（OH）₂D浓度降低削弱了其对甲状旁腺分泌PTH的抑制作用，导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收。活性维生素D的抗骨吸收作用表现在抑制骨小梁骨表面和皮质骨骨内膜面的骨吸收。维生素D缺乏时，骨吸收增加。

维生素D缺乏与肌力减弱

骨骼肌是活性维生素D代谢产物的靶器官，近端肌无力是维生素D缺乏的特征性表现。维生素D促进蛋白质合成和肌细胞生长。另一方面，维生素D通过影响肌细胞膜的钙离子通道调节、蛋白酶A及C的信息转录等的非基因途径，影响肌肉的钙代谢。血清25（OH）D水平与老年人的肌力和下肢功能正相关；维生素D缺乏时，肌力下降，骨折风险增加。

根据血25-（OH）D确定维生素D缺乏程度

维生素D缺乏的分级

根据维生素D缺乏的病因进行个体化治疗

维生素D制剂选择：目前临床上主要有3种维生素D制剂，即普通维生素D、1α-维生素D和1，25-（OH）₂D（下表）。

3种制剂的区别

在大多数情况下，如果血25-（OH）D＜20ng/ml，可每周给予D₂或D 5000U，共8周，然后用以下3种方法之一进行维持治疗：①每2周给予D₂ 5000U；②每天给予D 1000～2000U；③阳光照射。3～6个月后再行复查，视情况停止或继续治疗。老年人是发生维生素D不足或缺乏的高危人群，而且与T2DM、心血管病、高血压、血脂谱异常、哮喘、感染、骨质疏松等均有关。每天给予维生素D₂ 50 000U，共治疗28天，可使50%以上的儿童维生素D缺乏症［血清25-（OH）₃低30ng/ml］得到纠正，但其中半数的血清25-（OH）₃会逐渐下降；如果需要，可继续使用6～18个月，但必须定期监测血清25-（OH）₃水平。多发性硬化（multiple sclerosis）的发病主要与紫外线照射、维生素D和维生素D受体的多态性有关，大量的资料表明，多发性硬化主要发生于高纬度的地区，而经常接触阳光紫外线或补充维生素D可以降低多发性硬化的发病率。

维生素D的补充剂量与方法主要根据病因决定。预防和治疗维生素D不足/缺乏症的常见情况如下：

维生素D不足/缺乏症

中国营养学会制定的《中国居民膳食营养素摄入量》推荐维生素D的摄入量（RNI）和可耐受最高摄入量（UL）应由20μg/d提高到50μg/d，其理由：①美国食品营养委员会（FNB，1997）和欧共体食品科学委员会（SCF，2002）的UL均为50μg；②美国营养责任委员会（CRN，2006）的UL为25μg/d。一般补充维生素D₂ 400～800U/d，必要时可达到2000U/d，但不能超过4000U/d；同时增加钙的摄入量或补充适量钙剂。如果患者存在维生素D吸收不良（如慢性腹泻、严重炎症性肠病、慢性胰腺炎等），应增加维生素D的补充量，如维生素D₂ 1250～5000U/d，或12 500～25 000U/月；必要时亦可肌内注射给药。

维生素D抵抗性佝偻病

使用普通维生素D难以达到治疗目的，一般需要营养较大剂量的活性维生素D，如1型维生素D抵抗性佝偻病（1α羟化酶缺陷症）患者需要1，25-（OH）₂D 0.5～1.0μg/d，或维生素D₂ 2万～10万U/d，或25-（OH）₃ 0.1～1.0mg/d。同时增加钙和磷的摄入量。以前，Ⅱ型维生素D抵抗性佝偻病（维生素D受体突变所致）用大剂量维生素D₂治疗，用量为4万～20万U/d；目前主要用1，25-（OH）₂D治疗，剂量依个体的具体情况而定，一般用量为30～60ng/d。

骨质疏松

普通维生素D的疗效不明，一般认为活性形式的1，25-（OH）₂D或1α-维生素D才有较明确的预防和治疗作用。

其他治疗

如果临床治疗的目的主要是调节免疫功能，宜首选普通维生素D制剂。当血清25-（OH）D降低时，亦宜首选普通维生素D制剂，使其水平迅速升至正常。而在血清25-（OH）D正常时，尤其是肾脏功能严重受损时，宜首选1，25-（OH）₂D。