活化蛋白C抵抗症(血液病学 血栓性疾病与抗血栓疗法)

先天性活化蛋白C抵抗症

先天性活化蛋白C抵抗症（activated protein C resistance，APC- R）。Dahlback等（1993）首先报道一例APC- R，表现为家族性静脉血栓，患者血浆在体外APTT试验系统中对APC呈现低反应性。APC- R时，由于FⅤ基因的单个核苷酸替代（FⅤR506Q），即FⅤ基因位于1号染色体（1q21～25），基因组DNA ntl961（A→G）的点突变，导致FⅤ的精氨酸⁵⁰⁶被谷氨酰胺（Arg⁵⁰⁶→ Gln）所替代。FⅤArg⁵⁰⁶Gln，对APC的灭活作用呈低反应性，结果使FⅤa或凝血酶在血管受损处逗留而致血栓倾向。

正常FⅤ在肝脏和巨核细胞中合成，与FⅦ具同源性，是由重链（Mr 105 000，含氨基末端，1～709氨基酸，A1及A2功能区）及轻链（Mr 74 000含羧基端，1546～2196氨基酸，及A3C1C2功能区）两者由非共价键相连的促凝血辅因子（图1）。FⅤa是凝血活酶的辅因子，也是APC灭活FⅧa的辅因子。在凝血过程中FⅤ被FⅩa或凝血酶活化成FⅤa。FⅤa的正常灭活过程为其重链被APC三次酶解而失去促凝辅因子活性，产生三种多肽片段。其裂解顺序为：①Arg⁵⁰⁶键顺序裂解（K1）产生中间产物（Mr75 000、Mr28 000/26 000双带片段）；②中间产物的形成使辅因子功能键Arg³⁰⁶及Arg⁶⁷⁹暴露，并随后酶解（K2）产生终产物为三种肽片（45kDa、30kDa、22/20双kDa片段）。Arg⁵⁰⁶首先裂解可最佳暴露FⅤa功能键，使FⅤa迅速并完全地被灭活所必需。先天性APC- R者FⅤ变异（图2），由于Arg⁵⁰⁶变异成Gln⁵⁰⁶，后者不能被APC酶解，故APC直接裂解Arg³⁰⁶（K1'）和Arg⁶⁷⁹（K2'）产生44kDa和48kDa片段，但裂解速度至少慢40倍（K1＞K2＞K1'＞K2'）。

图1　人类FⅤ结构、活化及灭活过程

FⅤ功能区A1- A2- B- A3- C1- C2，凝血酶活化FⅤ生成FⅤa时使FⅤ709、1028、1545键裂

解；FⅤa在Ca²⁺存在下，两条键非共价连接；FⅤa被蛋白C灭活，裂解306、506和679键

图2　先天性活化蛋白C抵抗症患者（APC- R）FⅤ的变异

正常人APC灭活FⅤa，裂解其A2功能区（Arg⁵⁰⁶）及Arg³⁰⁶、Arg⁶⁷⁹；FⅤLeiden变异（FⅤR506Q）者，FⅤ基因第1691位核苷酸（G→A）点突变使生成变异的FⅤ（Arg⁵⁰⁶→Gln置换）分子；APC不能灭活变异的FⅤ分子

发生率及遗传学

近年来，西方国家不少报道表明先天性APC- R（即FⅤR506Q）为常染色体显性遗传疾病，正常人群中发生率约5%，纯合子型者血栓患病率80%，杂合子型血栓患病率7%。因此，本病杂合子型的致血栓率不高，但在北欧静脉血栓人群APC- R检出率50%（21%～60%）。由于本病在西方尤其北欧人种的高发生率，若家系中合并其他抗凝蛋白的先天性缺陷，则血栓倾向增高。报道APC- R有血栓病患者中，伴蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、或伴ATⅢ缺乏者分别占26. 1%、14. 9%、15. 1%。在亚洲人种中则APC- R发生率显著低。

实验室检查

APC- R的诊断以实验室检查结果为依据。

APC- R凝血试验（APC敏感比值）：以Dahlback方法，将患者血浆在体外APTT凝血体系中加入APC，不能使APTT延长。患者血浆与正常血浆之比值低于1. 3为阳性。图3列举Leiden易栓症研究组资料。

图3　静脉血栓组与正常对照组人群的APC敏感比值测定

静脉血栓组中部分患者的病因是由于对APC抗凝蛋白的低反应性

FⅤ变异者（APC- PCR）试验：APC- R筛选阳性者，可采用PCR- RFLP法检测FⅤ基因突变点（FⅤR506Q）。

APC- R凝血与APCR- PCR试验符合率约94%。把APCR列为血栓高危因素，并认识到静脉血栓是一种多基因缺陷性疾病是近年来在血栓病理机制研究中的重要发现。

获得性活化蛋白C抵抗症

抗磷脂抗体包括一组自身免疫抗体，以狼疮抗凝物（LA）或抗心磷脂抗体（ACA）为最常见。LA与ACA常与血栓病相关联。目前认为抗心磷脂抗体并不直接作用于磷脂，而是作用于细胞表面与磷脂结合着的蛋白或凝血因子，如蛋白C，使蛋白C不能灭活FⅤa，从而形成获得性APC- R。抗磷脂抗体可引起动脉及静脉血栓形成和微循环血栓形成，故其详细的致栓机制尚不清楚。