溶血性输血反应(血液病学 输血及输血不良反应)

输血后红细胞发生异常破坏引起的反应称为溶血性输血反应。可分为免疫性和非免疫性溶血反应两大类；根据反应发生的时间可分为急性与迟发性溶血性输血反应；按溶血部位又可分为血管内溶血与血管外溶血。

在输血反应中，以急性溶血性输血反应最常见，且常因为输错血而导致死亡，它是输血反应中死亡率最高的一种原因。1942年Kilduffe统计24年间的43 284次输血中急性溶血反应占80次，即每541次输血中有一次溶血反应，其中死亡者占58%。1959年Binder统计81 392次输血中错输而发生急性溶血者30例，死亡7例，平均每输11 625U血液死亡1例。1982年Meyer统计每输458 509U血中有30例因血型不合引起急性溶血反应，而死亡者为输23万U血者1例。1992年Linden等统计每输血60万U有1例因错输血致溶血反应死亡，这是由于抢救治疗进步之故。

原因

1.免疫性溶血反应主要是血型不合，如输入ABO血型不配合的红细胞，在血管内被受血者的抗A或抗B所破坏，这是急性血管内溶血性反应最多见的一种。这种血型不合主要是由于发血前将血型写错或检测、核对等人为错误造成的。其他还有Rh血型不合、稀有血型不合、A亚型等。Rh血型系统中以抗D为最多。这是D阴性受血者输入D阳性红细胞后产生抗D抗体，以后再输入D阳性红细胞，即被破坏而引起反应。也有抗E、抗C和抗c等。由于现在检测技术提高，常规做RhD抗原检验，临床上抗E抗体要多于Rh血型其他抗体。其他血型系统还有MNSs、Kell、Fy、Jk、U、P1、Le、Lu、Di等血型系统抗体。A亚型中的A2，有部分（1%～2%）会产生抗体。例如A2型患者已输过A1型红细胞，或A2型孕妇怀过A1型胎儿，其体内已产生抗A1型抗体，如再输入A1型红细胞即可发生溶血反应。

在ABO血型不合的输血反应中，补体结合Cq释放C3a及C5a（分别为过敏毒素1及2），这些低分子量肽可引起支气管痉挛、低血压及肺功能不良，红细胞膜有小孔，导致血红蛋白血症及血红蛋白尿。

这是由于患者经初次免疫后，体内形成同种抗体，其浓度逐渐增加时即与患者血液中尚存在的输入红细胞发生溶血反应。这种反应常发生于输血1～2周之后，或者以前曾有输血史或妊娠史，近期又连续输入不相合的红细胞抗原，从而产生回忆反应，导致IgG抗体水平迅速增加，后者与输入的红细胞结合，发生溶血性输血反应等。这种反应都不是在输血后立即发生，故称为迟发性溶血性输血反应。患者可有发热、红细胞逐渐减少，可有直接抗球蛋白试验阳性。近年来，发现骨髓移植患者在移植时输入了供髓者的淋巴细胞，从而产生对受血者残存的或输入的不相容红细胞抗体，一般在1～2周后常发生溶血反应。

2.非免疫性溶血反应

（1）输入的红细胞已经有损伤（如红细胞经冰冻或加热或血液有细菌生长，或血液内加入高渗性或低渗性溶液，或加入某些药物等）可在受血者体内发生溶血。

（2）阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者的红细胞膜有缺陷，对外来血浆中的裂解素及抗体抗原复合物很敏感，在自身补体参与下可被破坏。目前认为由于血液经过保存，其献血者血浆中裂解素已基本无活性，加之红细胞中血浆量较少，裂解素的量也很少，所以供受血者之间白细胞抗原抗体反应激活补体，对PNH患者的红细胞损伤是重要的影响因素；某些免疫性溶血性贫血患者的血清中自身抗体，在破坏自身红细胞的同时，对输入的红细胞也有破坏作用。此外，当葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏患者在输血时，患者正服用抗疟药或其他氧化性药物，可使输入的红细胞破坏发生溶血。

临床表现

从开始输血到出现反应症状时间早晚不一，轻重程度也不一样，它取决于输入血量，患者年龄、病情、用药情况、抗体效价和引起溶血的程度。

1.轻者与一般的发热反应相似，可无明显黄疸。

2.重者输入25～100ml血型不合的血即可发生寒战、高热、心悸、胸痛、腰背痛、呼吸困难、胸前区压迫感、恶心、呕吐，甚至出现皮肤苍白、大汗、皮肤潮冷、精神不安、脉细弱、血压下降等休克症状，更严重时可发生急性肾功能衰竭、血红蛋白尿、尿少、尿闭等。

3.在全身麻醉状态下的输血反应表现在手术过程中或手术后有广泛渗血及凝血障碍，出现皮肤瘀斑、伤口渗血、出血等，而不出现明显的溶血症状。

诊断

输血后如有发冷发热、腰背酸痛、胸闷、尿呈葡萄酒色，或血红蛋白尿、血红蛋白血症，结合珠蛋白明显降低，间接胆红素增高时，诊断并不困难。有时患者在麻醉，手术时发生不明原因血压下降、伤口渗血等，应警惕溶血性输血反应。应进行下列检查：如核对患者与供血者、配血试管的标本与血袋中的血型有无错误；比较输血前后血清或血浆的颜色，并测定游离血红蛋白；检测受血者反应后第一次尿，血直接抗人球蛋白试验、血清胆红素；进一步检查包括血袋内的血和患者输血前、后血型（ABO、Rh）测定、交叉配血以及不规则抗体的测定等。

治疗

应立即停止输血，但必须保留静脉输液，以便救治。寒战时应保暖，发高热时应降温。用输液、升压药、地塞米松等抗休克；用支气管扩张剂防治痉挛；用利尿剂，以防止急性尿少性肾功能衰竭；用碱性药物或乳酸钠治疗急性肾功能衰竭；纠正水、电解质失调，保持酸碱平衡；可用肝素防治出血特别是弥散性血管内凝血。严重病例可用治疗性置换输血疗法，以去除循环血液中不匹配的红细胞和破坏后的有害物质及抗原-抗体复合物等。

预防

要严格遵守输血的规章制度，加强责任心，严防在书写、登记、贴标签、发放血和核对等环节上发生错误。输血前床旁要再次核对，确认无误后方可进行输血。准确地进行输血前各项试验，包括正向和反向血型鉴定，交叉配血试验中应包括抗球蛋白试验。