血管性血友病（vWD）的治疗(血液病学 血管性血友病)

血管性血友病（vWD）患者应尽量避免创伤与手术，避免运用影响血小板功能的药物如阿司匹林、吲哚美辛与低分子右旋糖酐。对有局部轻微创伤、鼻出血与牙龈出血者可用明胶海绵填压。纤维蛋白凝胶也有局部止血作用。根据笔者的经验，用凝血酶200U做鼻腔滴入或口腔含漱有较好的局部止血效果。

vWD的治疗药物主要有两种：1-去氨基- 8- D-精氨酸加压素（DDAVP，desmopressin，商品名弥凝）与含因子Ⅷ与vWF的血浆制品。两类药物可单独、交替或同时应用。1型vWD患者应首选弥凝。该药促进内皮细胞释放vWF，同时通过间接机制促进因子Ⅷ释放或因vWF增加而使血浆因子Ⅷ水平增高，同时出血时间缩短。弥凝的价格相对较低，并且无血液制品造成感染的危险。常规剂量为0. 3μg/kg，加入50ml生理盐水中在30分钟内缓慢静脉注射。在注射后30分钟内血浆因子Ⅷ与vWF升高3～5倍，使延长的出血时间缩短；药物水平至少持续8～10小时，12～24小时后可重复给药，但疗效降低1/3；如在停药后3～4天再次用药，又可获得与初次用药相同的效果。高浓度的弥凝也可做皮下注射或鼻腔滴入（剂量分别为0. 3μg/kg与300μg），适于患者在家中治疗。弥凝是1型vWD的首选药物，对2A与2N型可使血浆因子Ⅷ水平暂时增高，对2M型反应不佳。在2B型患者弥凝可能导致血小板减少，应视为禁忌。3型患者因体内无vWF生成，故运用弥凝无效。本药注射后可引起心率加快，头痛与面部潮红，主要副作用为水潴留与低钠血症，这种情况易见于儿童，此时应减慢给药速度与限制饮水。vWD患者使用弥凝未发生过血栓性疾病，但对老年患者仍需谨慎用药。

在考虑弥凝的效果可能不好而患者有出血及需手术时应给予因子Ⅷ（因子Ⅷ- vWF）浓缩剂。所用剂量依具体情况而定。对自发性出血、外伤后出血与拔牙时一次给予20U/kg，对小手术每日或隔日给予30U/kg，对大手术则需每日给予50U/kg直至伤口愈合。经单克隆抗体免疫亲和吸附的高纯度因子Ⅷ产品含vWF很少，基因重组的人因子Ⅷ制剂不含vWF，对vWD治疗无价值。因子Ⅷ- vWF浓缩剂可显著提高患者血液中因子Ⅷ与vWF浓度，出血时间的延长不易完全纠正，但仍有较好的止血功效。因子Ⅷ- vWF浓缩剂一般不会引起血栓性并发症，但在术后患者持续运用高浓度的因子Ⅷ亦有发生静脉血栓的报道，故应定时检测血浆因子Ⅷ，使之维持在50%～150%水平。国外已有中等与高纯度的vWF制品，对控制vWD患者的出血现象及减少手术后出血有很好的疗效。最近国外通过基因工程的方法研制出重组的vWF并进行了临床前研究，在动物实验上有很好的止血效果，可望将来成为一个新的特异与安全的治疗vWD药物。

冷沉淀剂的vWF浓度较血浆高10倍，并且vWF多聚体比例高，在我国常用于vWD治疗。每袋以200ml新鲜冰冻血浆为原料制备的冷沉淀中提取到的vWF量相当于80～140ml血浆中vWF含量。vWD患者有出血时血浆vWF浓度要调整到正常的20%～30%的水平，有严重出血时要调高到30%～50%的水平，在大手术时要达到50%～70%的水平。vWF在体内的半寿期为12～18小时，故对严重出血或手术的患者应每12小时输注1次。笔者对一例做子宫切除的3型vWD患者用10袋冷沉淀，每日2次，连用3天，以后逐渐减量直至创面愈合。结果术中出血仅150ml，伤口一期愈合。应该注意的是，目前使用的冷沉淀剂无法灭毒，因此有感染疾病（特别是肝炎与艾滋病）的潜在危险。冷沉淀剂可恢复凝血异常，如果3型vWD患者出血未控制，出血时间延长，可输给（4～5）×10⁹血小板，有加强止血的效果。

抗纤溶药物如氨基己酸（2. 5～3g，4～6小时1次），氨甲苯酸（0. 2～0. 4g，每日2次）与氨甲环酸（0. 3～0. 6g，每日2次）等通过与纤溶酶原结合而抑制其活化，保护血块不被溶解而起止血作用。单用抗纤溶药物对不严重的黏膜出血有一定的止血效果，在手术时可与弥凝或血浆制品合用。