其他伴有血小板功能异常的疾病(血液病学 继发性血小板功能异常)

急性白血病和骨髓增生异常综合征

出血是急性白血病的常见症状，严重者可有消化道、呼吸道出血、颅内出血，是引起死亡的主要原因之一。急性白血病出血的原因是多方面的，最常见的原因是血小板减少和凝血因子减少，特别是因子Ⅴ、Ⅶ减少使凝血酶原时间延长与凝血酶原消耗不良。少数患者，特别是急性早幼粒细胞白血病，可诱发DIC而致严重出血。

急性白血病患者的血小板功能也存在异常，血小板体积较大、形态异常、胞内微管与颗粒减少；血小板的促凝活性降低，对ADP、肾上腺素、胶原与凝血酶诱导的血小板聚集反应缺陷；血小板的释放反应也有异常。血小板功能异常可能由于继发性贮存池缺乏或血小板激活过程的缺陷所致，此内源性缺陷可能源于骨髓巨核细胞，也可能源于克隆性白血病干细胞。在骨髓增生异常综合征（MDS）中也存在类似情况。某些多毛细胞白血病（HCL）患者还存在获得性vWD。

对急性白血病、MDS等的处理见有关章节。

异常球蛋白血症

异常球蛋白血症是由于B淋巴细胞或浆细胞的病理性增殖，造成结构纯一的免疫球蛋白（M蛋白）合成与分泌增加的一组疾病，包括多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、高球蛋白血症、淀粉样变性等。

本病临床上常有出血倾向，出血时间延长。其机制比较复杂，患者血液黏稠度增高、血液淤滞、凝血系统与纤维蛋白溶解系统的异常都可导致出血，但血小板功能异常也是引起出血的原因之一。

血小板功能异常多与M蛋白相关，M蛋白能抑制血小板功能，使血小板的黏附、聚集以及血小板第3因子活性（PF3）都有降低。这可能是M蛋白包裹血小板与胶原，阻断了它们之间的相互作用，抑制血小板聚集或干扰了纤维蛋白原的聚合。有些患者在M蛋白与vWF作用后可加速vWF的清除，引起获得性vWD。经血浆置换术及联合化疗后，患者异常球蛋白水平降低，出血时间也随之恢复正常，各种异常的出血缺陷得到纠正。

治疗上关键是控制原发病，有出血表现者给予止血对症治疗。

弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血（DIC）是由许多疾病引起的一种继发性止凝血功能异常综合征，其发病机制十分复杂。在DIC过程中，除血小板数减少外，血小板功能也有紊乱。纤维蛋白原减少和纤维蛋白（原）降解产物（FDP）增加可抑制ADP诱导的血小板聚集反应，FDP还可导致继发性贮存池病。但因同时存在血小板减少和止血缺陷，临床上很难评价血小板功能异常在DIC出血中的作用。

对DIC的处理见有关章节，原则上主要是控制原发病和支持替代治疗。

获得性血管性血友病、巨血小板综合征和血小板无力症

获得性血管性血友病（AvWD）可发生于自身免疫性疾病，骨髓增殖性疾病、淋巴增殖性疾病、系统性红斑狼疮、单克隆免疫球蛋白血症、主动脉狭窄等疾病。这些患者血液中vWF：Ag和因子Ⅷ：C水平减低，出血时间延长，造成临床上类似Ⅱ型vWD和血小板型vWD的表现。

某些原发性血小板减少性紫癜（ITP）患者可产生血小板膜糖蛋白Ⅰb（GPⅠb）抗体而出现继发性巨血小板综合征（BBS）。少数自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、急性早幼粒细胞白血病以及应用噻氯匹定治疗的患者，可出现继发性血小板功能无力症。

尿毒症

出血是尿毒症患者的严重并发症。尿毒症患者的出血原因较复杂，血小板功能缺陷是其主要原因。尿毒症时，血小板的多种功能都受到影响，其中血小板的分泌异常可能是最主要的异常，由此引起血小板的黏附性降低、对ADP的聚集异常、PF3活性降低和血块回缩不良，最终引起出血时间延长。出血时间延长与肾功能衰竭程度、临床出血之间可能存在一定相关性，而血小板聚集异常与肾功能衰竭程度及临床出血之间缺乏明显相关性。

血液透析可以使出血时间及血小板功能恢复正常、出血现象消失，这说明尿毒症时聚积在血中的有害代谢产物是引起血小板功能障碍的主要原因，其中胍基琥珀酸、酚酸和中分子物质可能是影响血小板功能的主要因素。

肝脏疾病

肝脏疾病如肝炎、肝硬化等临床上都有出血倾向。大约85%肝病患者可有一项或多项凝血试验异常，而发生出血者占15%。肝病出血的原因涉及多个方面：①凝血因子合成减少。肝脏合成几乎所有与凝血有关的因子，当肝功能受损时，这些因子的合成有不同程度的减少，其中维生素K依赖性凝血因子（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的减少程度与肝功能损害的程度相关；②肝脏产生类肝素样物质增多，而裂解类肝素样物质的肝素酶的合成减少，使患者体内类肝素样物质过多而导致出血；③严重肝脏疾病患者可并发DIC；④血小板的质和量异常。在慢性肝炎和肝硬化时，病毒或免疫因素可抑制骨髓生成血小板，免疫抗体对血小板的破坏增加，脾肿大和脾功能亢进使血小板破坏增加。半数以上的肝病患者出现血小板减少；患者的血小板功能也存在异常，PF3活性降低，血小板对ADP、凝血酶诱导的聚集与释放反应降低。

继发性贮存池病

继发性贮存池病见于MPD、急性白血病、异常球蛋白血症、毛细胞白血病、ITP等血液疾病，还可发生于心脏瓣膜病、烧伤、哮喘、过敏性鼻炎、各种原因引起的DIC、低温手术及血管体外循环手术、肾移植术后。这些疾病可引起血小板内容物明显减少或缺乏，如致密颗粒内的ATP、ADP、5-羟色胺和α颗粒内的血小板第4因子（PF4）、β-血栓球蛋白（β-TG）等减少而致释放反应异常。

继发性贮存池病可引起明显的出血倾向，如鼻出血、皮肤青肿、淤斑等。实验室检查，出血时间延长，ADP、肾上腺素等诱导的血小板聚集反应，第一相聚集波正常，而第二相聚集波缺如。