心房颤动合并几乎完全性房室传导阻滞及韦金斯基现象(心血管 疑难心电图精解20例)

患者男性，74岁，临床诊断：冠心病、洋地黄中毒。

心电图特征

Ⅱ导联连续记录，窦性P波消失，代之以f波，大多数R-R间期2.34～2.60s，频率23~26次/min，QRS波形、时间正常；第3个搏动为提早出现的宽大畸形QRS-T波群，偶联间期1.0s，其后连续出现2次形态、时间均正常的QRS波群，其R-R间期不规则；T波倒置。

精解与讨论

本例基本节律为心房颤动，大多数R-R间期缓慢而略不规则，频率23-26次/min，QRS波形呈室上性，提示这些QRS波群不是由f波下传，而是由房室交接性逸搏起搏点被动地发放冲动，其频率缓慢而不规则，提示下级起搏点功能欠佳；为何f波不能下传心室？考虑过量的洋地黄抑制了房室交接区的传导以致出现三度房室传导阻滞。

值得注意的是，室性异位搏动后连续出现了2次由f波下传的QRS波群，考虑房室交接区阻滞区的远端受到室性异位搏动强刺激后，使阻滞区应激阈值降低，原不能通过阻滞区的f波却能意外地下传心室，形成韦金斯基易化作用，属对侧促进传导；易化作用后下传的激动本身又作为强刺激，使阻滞区应激阈值又暂时降低，致适时而来的f波能再次下传，形成韦金斯基效应，为同侧促进传导。该室性异位搏动的频率为60次/min，属加速的室性逸搏，但与基本的R-R间期相比，则又明显地提早出现，故可考虑为室性早搏。

韦金斯基现象仅见于有传导阻滞的器质性心脏病，它的出现一方面表示传导系统有病变，另一方面与逸搏一样是免遭心室停搏的保护性反应。

心电图诊断

• 心房颤动伴极缓慢的心室率；
• 缓慢的房室交接性逸搏心律伴不齐；
• 几乎完全性房室传导阻滞；
• 室性异位搏动诱发房室交接区韦金斯基现象；
• 下级起搏点功能不佳；
• 符合洋地黄中毒的心电图改变；
• T波改变。