屏障避孕法：男用、女用避孕套、阴道隔膜、宫颈帽等(男科学 节育篇)

屏障避孕法（barrier contraception）在PUBMED的医学主题词（MeSH）中的解释非常贴切：采用物理的、化学的或者生物的方法以阻止精子与可受精的卵子相遇的避孕方法（Methods of contraception in which physical，chemical，or biological means are used to prevent the sperm from reaching the fertilizable ovum）。目前在各种避孕节育措施中，屏障避孕法是唯一兼具避孕和预防部分性传播性疾病（sexually transmitted diseases，STDs）、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染双重功能的避孕方法。

屏障避孕法的发展简史

屏障避孕法是人类最早采用的避孕方法。公元前1850年，古埃及人就使用纸莎草、蜂蜜、碱和鳄鱼粪制成栓剂，置入阴道内和宫颈口进行避孕。公元前1200年，希腊神话中克利特岛的米诺斯王使用山羊膀胱制作的阴茎护套预防性传播疾病。我国和日本古代的妓女曾使用油性竹衣作为宫颈屏障。

早期的避孕套（condom）是由英国皇家医师Condom用鱼皮制作而成，早期的避孕套利用羊的盲肠制成，价格昂贵，仅在上层社会人群中使用。直到19世纪末期欧美等国采用橡胶材料制作避孕套，进入20世纪避孕套的制作材料及工艺有了很大改进，提高了避孕套的质量，主要是防止避孕套的破裂，微小渗漏，防止老化，延长寿命，提高性感。特别是进入20世纪80年代，避孕套的质量品种改善，类型增多，使避孕套的避孕效果增加，使用率也提高。20世纪50年代之后，由于宫内节育器（intrauterine devices，IUDs）、激素类避孕药等一系列高效、简便避孕方法的迅速发展，屏障避孕法才受到冲击、使用率有所下降。

20世纪80年代以来，STDs发病率的日益升高和流行，尤其是艾滋病的出现和传播，使具有避孕和预防性传播疾病双重功效的屏障避孕法再度引起管理者、研究者和使用者等多层次人群的重视，使得相关研究和产品开发更加深入。最新的男用喷雾型避孕套也将面市，德国安全套顾问研究所的研究人员称，他们已经研发出了一种新型的“喷雾式安全套”。使用时，男性应将泵嘴对准阴茎，然后将乳胶均匀地喷在上面。只要短短几秒钟，乳胶就会完全凝固，可能比用传统安全套更快。喷雾安全套最大的优势就是没有尺寸限制，男性可以随时制造一个最适合自己型号的避孕套。

屏障避孕法的分类

1. 传统屏障避孕法：主要包括男用避孕套、阴道隔膜、宫颈帽和阴道用杀精子剂等方法。男用避孕套和阴道用杀精子剂是使用较广泛的。
2. 现代屏障避孕法：主要包括阴道海绵、女用避孕套、阀式宫颈帽和生物黏附缓释避孕剂等。其中女用避孕套和生物黏附缓释避孕剂使用较多。
3. 新型屏障避孕法：主要包括：
   1. 外用避孕器具，如聚氨酯男用避孕套、Lea,s盾（Lea,s shieldⓇ）、女用杯（FemcapⓇ）；
   2. 外用杀精子药物，如苯扎氯胺（benzalkonium chloride，BZK）、氯己定（chlorhexidine，CH）；
   3. 其他方法，如新型阴道海绵、新型避孕凝胶、印度楝树籽等植物提取物制造的阴道霜和栓剂、局部抗病原微生物的单克隆抗体避孕剂等。

男用避孕套

男用避孕套（male condom）属于屏障避孕方法中使用最广泛的一种，兼具避孕和预防部分性传播性疾病的双重功效，并且不干扰人体正常生理功能，是非常值得推广的重要避孕工具。性交时套在勃起的阴茎上，能使射出的精液阻隔和储存在避孕套里，从而阻断精卵结合的机会而达到避孕目的。使用较方便，不会导致男女双方身体不适，特别是超薄型的避孕套对性生活无妨碍，操作简便、经济，对生育不影响，大多数育龄夫妇容易接受。

橡胶避孕套从19世纪中叶人们开始使用，当时的主要应用目的是防止性病的传染而不是用于避孕。美国和日本是避孕套生产的大国，日本是使用最多的国家之一，在日本，使用避孕套避孕占各种避孕方法的58.3%。

男用避孕套的避孕效果

男用避孕套主要靠其屏障作用阻断精卵结合而达到避孕目的，避孕套的效果很大程度上取决于使用者的经验和不懈地使用以及使用者在性交时的主动性。在避孕套使用者中典型的失效率在第一年约为12%，对那些不想要孩子、主动性高，使用经验足的夫妇失败率较低。英国进行的一份研究表明，年长者和长期使用者其失败率一年以上为1%，如果避孕套结合使用杀精子剂能获得较高的效果。国内上海国际和平妇幼保健院曾对767例使用避孕套进行避孕的对象进行调查，其中431例单独使用避孕套避孕达3年以上，占56.2%，而使用达5年以上的有248例，占32.3%，效果可靠，避孕率达94.4%，失败者主要为避孕套使用不当。

使用方法及优缺点

1. 使用前先吹气检查，观察有无破损，漏气的不能使用。
2. 性交前开始戴上，不要等到射精前才套上，以免射精前少量精子随分泌物排出，有可能导致受孕。
3. 戴套前先用手捏瘪套子前端小囊，挤出囊内空气，将卷好的避孕套放在阴茎头上，边推边套，直到阴茎根部为止。
4. 戴套后，可在避孕套外涂些避孕药膏，以增加润滑，避免橡皮干涩擦破。
5. 射精后，在阴茎尚未完全疲软前，按住套子的上口与阴茎一并抽出，避免精子外溢或套子滑落在阴道内。

避孕套作为一种避孕工具主要是操作方法简单，适用于各种年龄段的育龄夫妇，除有1%～3%的人对乳胶过敏外，避孕套对人体无毒副作用，对那些不适宜其他避孕方法的人不失为首选方法。

阴道隔膜

阴道隔膜（diaphragms）是一种性交前放入阴道内覆盖于子宫颈和阴道后穹隆的乳胶或硅酮（silicone）帽状避孕工具，边缘有弹簧环，柔软而富有弹性。阴道隔膜适用于已婚且有性经验的女性。

阴道隔膜的类型

阴道隔膜采用乳胶或硅酮制造，分为4种类型（上图）：

1. 乳胶弧形环型（arcing spring）：该型隔膜的弹簧环较坚韧，放入阴道时折叠弯曲的两边使之呈弧形，有助于较容易的将其置于阴道后穹隆，尤其适用于阴道狭窄、直肠或膀胱膨出的女性；
2. 乳胶螺旋圆环型（coil spring）：该型的弹簧环柔软易弯曲，折叠时不呈弧形，适用于普通阴道肌肉张力的女性，放入时可以使用阴道隔膜置入器辅助；
3. 乳胶扁平环型（flat spring）：外观与螺旋圆环型类似，但其弹簧环扁平、纤细，放入时同样可以使用阴道隔膜置入器辅助，适用于较高阴道肌肉张力的女性；
4. 硅酮宽密封边型（the silicone wide seal rim）：适用于对乳胶过敏的女性，该型由弧形环型或者螺旋圆环型改良而成。

使用方法

选用阴道隔膜宜做妇科检查，由医生协助选配型号大小并指导使用。

1. 使用前应将避孕药膏涂在隔膜两面及弹簧环周围；
2. 取蹲位、坐位、半卧位或者一足踩凳的站立位，两腿分开；
3. 左手分开阴唇，右手拇指、食指和中指将隔膜弹簧环捏成椭圆形，沿阴道后壁放入（图1）；通过隔膜顶部触摸宫颈或者触摸弹簧环的中心，以确定隔膜弹簧环后部所处位置是否正确（图2）；轻推弹簧环的前部，以使其准确位于耻骨后方（图3）；以上操作可使隔膜恰好嵌在阴道后穹隆与耻骨后凹之间，将阴道严密地分隔成上前及下后两部分，子宫颈在隔膜上部，性交时射入的精子在隔膜下部；
4. 阴道隔膜应在性交后8～12h取出，最长不宜超过24h，取出后用肥皂和清水洗净、凉干，检查隔膜有无损坏，置于包装盒内、阴凉处保存。过早取出（＜6h）易导致避孕失败，过晚取出（＞24h）可能对阴道有刺激或出现过敏；
5. 由于阴道隔膜边缘与阴道壁不能完全严密封闭，应用时最好与避孕药膏或杀精子剂合用。

图1　折叠和置入已经润滑的阴道隔膜

图2　通过阴道隔膜顶部触摸宫颈

图3　轻推弹簧环的前部，以使其准确位于耻骨后方

阴道隔膜的优点

阴道隔膜具有安全、无不良反应、不影响性生活等优点。与其他避孕方法相比较，阴道隔膜另有如下优点：

1. 与口服避孕药（oral contraceptive pills，OCPs）和宫内节育器（IUDs）相比，阴道隔膜提供中等的阻止STDs的作用；
2. 与使用男用避孕套相比，阴道隔膜一次放置允许多次性交，并有更好的性快感；隔膜可以在性交前6h置入，也可置入后立即性交；如果置入后6h内再次性交，必须在保留隔膜的同时再次置入杀精子剂；
3. 对于患有疾病的女性和年龄大于35岁且吸烟的女性，与OCPs相比，使用阴道隔膜更安全；
4. 阴道隔膜比OCPs、IUDs或绝育术费用更少；
5. 与输卵管结扎术和输精管切除术不同，阴道隔膜是一种简单、可逆的避孕方法；
6. 与男用避孕套不同，阴道隔膜可由女性自己控制；
7. 使用阴道隔膜每年只需看一次医生，而使用激素注射避孕需要多次就诊。

阴道隔膜的缺点

1. 开始使用时要先做妇科检查以选配型号，放置过程比较麻烦，取出后需要清洗保存等；
2. 有人报道使用阴道隔膜增加尿路感染率；
3. 出现中毒性休克综合征的概率是2.4/10 000，几乎均发生于放置时间超过24h的使用者；
4. 解剖因素有时影响阴道隔膜的使用，如阴道狭窄或过浅，直肠或膀胱膨出；
5. 体重增加超过6.8kg、妊娠或者盆腔手术，均需要重新选配型号。

宫颈帽

宫颈帽（cervical caps）是一种与阴道隔膜相类似的橡胶屏障避孕工具。须由医生选配型号大小并对使用方法进行指导，使帽完全套在宫颈上。宫颈帽可在性交前任何时间放置，放置前需将避孕药膏（杀精子剂）涂抹在宫颈帽的边缘，性交后宫颈帽至少保留8h后方能取出，可放置至48h，使用宫颈帽需在性交前后检查其位置。使用宫颈帽的禁忌证包括对橡胶和杀精子剂过敏、不能掌握放置或取出技术、宫颈巴氏涂片异常者。

采用硅酮制作的宫颈帽具有低过敏性、柔软、耐用、易清洗等优点，但有不耐热、易受体液腐蚀的缺点。文献报道宫颈帽的避孕失败率为5%～18%，Campbell报道失败率达18%。Shihata等对106例使用宫颈帽的女性随访1年，发现避孕有效率为95%，其中2例出现阴道瘙痒，1例发生宫颈感染。

阴道隔膜和宫颈帽的疾病预防作用：①STDs。两者对宫颈均有良好保护作用，对经宫颈感染的淋病和衣原体有防护作用，而对经阴道感染的病原体（包括HIV）则无预防作用。Smith等认为两者与男用避孕套的避孕失败率相当，女性更有自主权，并可防止STDs。Rossenberg等发现使用阴道隔膜或宫颈帽加用杀精子剂，避孕和预防STDs的作用与男用避孕套相似。但大多数学者认为阴道隔膜和宫颈帽对STDs的预防作用低于男用避孕套；②宫颈上皮内肿瘤。Coker等发现阴道隔膜和宫颈帽可降低Ⅱ/Ⅲ级宫颈上皮内肿瘤的危险性，如加用杀精子剂，既有物理保护作用，又有化学保护作用。

阴道用杀精子剂

阴道用避孕药即杀精子剂（spermicides），即可杀死精子或抑制精子运动或降低精子对宫颈黏液的穿透，从而达到避孕目的的阴道内使用的一类化学药物。杀精子剂的避孕原理为性交前将药物放至阴道顶端，短时间内溶解的药物与精子细胞膜的脂蛋白相互作用、增加膜的通透性，使细胞膜内容物外溢而使精子制动，最后死亡。

成分和剂型

市场上供应的阴道用杀精子剂一般均由活性成分和惰性基质两部分组成。活性成分主要是表面活性剂壬苯醇醚（nonoxynol 9，N-9）等。根据惰性基质的不同，杀精子剂可分为：①避孕片（片剂）；②避孕栓（栓剂）；③避孕薄膜（膜剂）；④避孕胶冻（胶冻剂）；⑤避孕海绵（海绵剂）；⑥缓释凝胶（凝胶剂）等。胶冻剂可以立即显效，有效持续时间1h；栓剂和膜剂需在性交前5～15min放入，有效持续时间2h。如与其他屏障避孕方法联合使用，杀精子剂可以减量。

优缺点和禁忌证

杀精子剂具有使用简单、价格便宜、携带方便，不干扰人体内分泌，不影响身体健康，对35岁以上有阴道干涩者可起到润滑作用等优点。但也存在过敏反应，有些剂型需要水活化而需等待一定时间才发挥作用和令人厌恶的气味等缺点。围绝经期女性阴道分泌物减少，片剂和膜剂不易溶解，不宜作为首选。杀精子剂禁忌证包括子宫脱垂、阴道松弛、严重会阴撕裂、阴道炎、重度宫颈糜烂等。

女用避孕套

女用避孕套（female condom）是一柔软、宽松的袋状屏障避孕装置，多采用聚氨酯制造，长15～17cm，开口处有一直径7cm柔韧的外环，封闭端套内游离一直径6.5cm的内环。

女用避孕套的外观及各部分名称

女用避孕套的有效性

Leeper等对女用避孕套和乳胶男用避孕套的比较研究发现，女用避孕套比男用避孕套更少渗漏，使外阴与阴道黏膜更不易直接暴露于精液，且效果比男用避孕套更好、更安全。McNamee的研究表明，若能正确使用，女用避孕套的避孕失败率约为5%，其效果可与其他屏障避孕方法相媲美。美国一项几种屏障避孕法前瞻性比较研究显示，正确和持续使用的年妊娠率分别为：女用避孕套5%，男用避孕套3%，阴道隔膜6%，宫颈帽11%，杀精子剂6%。我国对603对志愿使用者随机化、多中心临床试验显示，国产女用避孕套和男用避孕套6个月的粗累积妊娠率每百名女性分别为1.06和1.69，差异无统计学意义。

女用避孕套的特点

1. 能在性交前预先放置，不影响性生活的前戏，也可即时使用，不影响性交全过程，不会使性交过程产生停顿或中断，缓解了男性对戴套的抵触情绪；
2. 由于女用避孕套呈宽松式，套子能够紧贴阴道壁，内置水溶性润滑剂，并不与阴茎皮肤紧贴，性交时可使阴茎活动自由，不影响性快感；并且女用避孕套采用聚氨酯超薄材料制造，性伙伴双方都能达到最大的敏感度、得到最大的欢愉感觉；
3. 女用避孕套由手工放入阴道，与男用避孕套不同，他无需勃起的阴茎作为避孕套置入和取出的辅助，可以允许阴茎在完全勃起前插入，这对轻度勃起功能障碍男性尤为适用。已过育龄期女性可能出现性交过程中阴道干涩，女用避孕套能给她们很大帮助；
4. 女用避孕套同时覆盖女性阴道入口、外阴和男性阴茎根部，这些部位是性传播疾病溃疡的好发部位，HIV容易侵入，因此女用避孕套可以为男女双方提供更多的保护；
5. 女用避孕套在性交后很少发生精液漏出现象。采用超声波测试不同性交姿势时避孕套的稳定性，女用避孕套精液溢入阴道的可能性比男用避孕套低1/3；
6. 外环有足够的强度使女用避孕套的外口不会滑入阴道内。当外口被拧紧时即可封闭，可让女性在方便的时候取出；
7. 聚氨酯具有坚韧耐用、不易受温度和湿度影响的特点，因此对储存条件要求较低，有效期一般为60个月；
8. 在一些特殊情况下，如男性饮酒或用药后不能使用男用避孕套时，女用避孕套可以增加对女性的保护；
9. 尽管避孕套的使用需要征得双方同意，但女用避孕套给女性自己带来更大的控制权，使女性有权利决定何时采用避孕方法和采取预防措施。

研究发现，如果女性在性交前要求性伙伴使用男用避孕套，有可能被男性拒用，于是女性不得不改用其他避孕方法。女用避孕套的问世，提高了女性在性生活中的自我掌控地位，性交前女性可让男性选择使用男用避孕套还是女用避孕套，如此大大减少了STDs的蔓延和意外妊娠的发生，也促进了性和谐。

女用避孕套的放置方法和步骤

1. 女性采用一足踩凳的站立位、两腿分开的蹲位或者平卧位均可；
2. 使用前，向女用避孕套内加用润滑剂，轻轻搓动，使润滑剂在套内均匀分布；
3. 内环位于套底（封闭端），放置前可在套底外部加些润滑剂；
4. 用拇、食、中三指捏住女用避孕套封闭端和内环，轻轻挤压，外环（开放端）自然下垂（图1）；
5. 另一手轻轻分开阴唇，将套、内环沿阴道后壁上推，置入阴道；
6. 用食指在套内把内环上缘推入阴道6～9cm深处（图2）；
7. 再使外环覆盖外阴，即可性交（图3）。在外露部分的套内外加些润滑剂可使性生活更满意；
8. 性交后，捏住外环旋转1～2周，避免精液外溢，轻轻从阴道内拽出女用避孕套，丢弃。

图1　放置女用避孕套时的捏持方法

图2　女用避孕套的放入位置

图3　放置后的女用避孕套在外阴的形状