乳腺癌乳房切除术后疼痛(乳腺肿瘤学 乳腺癌术后并发症及处理)

乳腺癌术后的疼痛主要分为两种：一种是由于肌肉或者韧带损伤所造成的疼痛；另一种是神经损伤或者神经系统部分功能丧失所引起的神经痛。对后者的研究更多，国际上将乳腺癌术后的神经痛细分为4个亚种：①疼痛错觉，即已切除乳腺的疼痛错觉；②肋间臂神经痛，即乳腺癌术后肋间臂神经所支配区域的疼痛和感觉异常；③继发于神经瘤的疼痛，包括通过叩击所引发的手术瘢痕、胸壁或者手臂处的放电样麻痛感或蚁走感，即Tinel征；④损伤其他神经所引起的疼痛，如胸内侧神经、胸外侧神经、胸背神经和胸长神经。

乳房切除术后疼痛综合征（post-mastectomy pain syndrome, PMPS）是最常见的术后神经痛。来自欧美国家的数据显示PMPS的发生率较高，20%～50%，严重影响日常生活，因此其缓解和治疗尤为重要。根据国际疼痛研究协会（International Association for Study of Pain, IASP）的定义，乳房切除术后疼痛综合征指的是乳腺切除术后发生于前胸壁、腋窝和（或）上臂的持续3个月以上的慢性疼痛。

1．PMPS的相关因素

（1）患者相关因素

1）年龄：患者越年轻，PMPS的发生率越高，这主要是因为年轻患者的预后更差；年轻人的神经敏感性更高；绝经前妇女的肿瘤特性；年轻人焦虑情绪的阈值较低；年轻人的腋窝淋巴结清扫的概率更大。

2）体质指数（BMI）：有研究认为BMI越大，PMPS发生率越高。

（2）手术相关因素

1）术后疼痛的有无和严重程度：术后疼痛越严重或者使用的止痛药越多，则疼痛错觉和神经痛的发生率越高。

2）手术方式：一些研究者认为改良根治术的PMPS发生率更高，术中的肋间臂神经损伤被认为是引起PMPS的重要原因之一。腋窝手术方面，一项随机对照研究显示前哨淋巴结活检的PMPS发生率比腋窝淋巴结清扫术的低，腋窝淋巴结清扫术大大提高了PMPS的发生率。

3）辅助放疗：研究表明辅助放疗会增加PMPS的发生率。

2．发生机制

PMPS的发生机制尚不清楚，主流观点认为PMPS是由多种因素共同引起的，其中主要的因素是神经损伤。在胸壁上分布的神经更容易在手术中损伤，如胸背神经、胸内侧神经、胸外侧神经、胸长神经、肋间臂神经。肋间臂神经是胸壁肌肉的感觉神经，主要支配肩部、上肢前部的感觉。胸壁神经在腋窝处的分布非常接近淋巴结，正因如此，腋窝淋巴结清扫时较易损伤肋间臂神经，导致PMPS的发生。

3．临床表现

疼痛多发生于手术侧的前胸壁、腋窝或者上肢的中部。其性质多为烧灼痛、刺痛，或者突发的枪击样疼痛，有时可为不同程度的感觉迟钝。疼痛既可有间歇缓解，也可有持续加重。

术后疼痛的临床表现随损伤神经的不同而有所不同。胸内侧神经和胸外侧神经损伤可引起胸大肌无力、前胸壁肌肉萎缩；胸长神经损伤可引起前锯肌无力、肩关节疼痛、翼状肩胛；胸背神经损伤可引起背阔肌无力、肩关节的内收和内旋障碍；肋间臂神经损伤可引起异常疼痛、感觉异常和麻木。

加剧术后疼痛的因素：患侧上肢过度运动，使用患侧上肢抬举重物，增加患侧上肢压力。缓解术后疼痛的因素：休息，相关药物如阿米替林、文拉法辛、辣椒素等。

4．治疗措施

正确评估患者疼痛的程度。疼痛的程度因手术方式、个人修养、患者年龄、精神状态及社会因素影响的不同而有差异。疼痛严重时可持续使用止痛泵或间断肌内注射布桂嗪（强痛定）、吗啡等止痛药物，并注意保持环境安静，减少不必要的干扰。

5．预防措施

（1）通过麻醉技术减轻术后疼痛。

（2）术中尽量避免神经损伤。

（3）术后完善随访制度，以跟踪观察PMPS的进展，从而研究制订PMPS的治疗指南和病因防治。