乳腺纤维腺瘤的诊断治疗(乳腺肿瘤学 增生、炎症及良性肿瘤的诊断处理)

乳腺良性肿瘤中最常见的是乳腺纤维腺瘤和导管内乳头状瘤，其他良性肿瘤如错构瘤、脂肪瘤、乳头腺瘤少见，而乳腺腺肌上皮瘤、乳腺平滑肌瘤、乳腺血管瘤、乳腺颗粒细胞瘤、乳腺纤维组织细胞瘤、乳腺良性血管外皮细胞瘤和乳腺淋巴管瘤则更少见。下面先从乳腺纤维腺瘤开始介绍。

乳腺纤维腺瘤（fibroadenoma）是上皮成分纤维化的一种良性肿瘤，是青年女性的常见肿瘤。该瘤实质上属于良性间叶与上皮的混合性瘤。在对其本质认识的过程中，曾依据组织学表现将其分为“乳腺腺瘤”（adenoma）和“乳腺纤维瘤”（adenofibroma）等。乳腺腺瘤是由良性上皮成分和稀少的基质组成的局限性肿瘤，其组织病理学特性与纤维腺瘤不同，纤维腺瘤的基质丰富，像是肿瘤整体的一部分。腺瘤又分为管状腺瘤（tubular adenoma）和泌乳腺瘤（lactating adenoma）。管状腺瘤多发生于年轻妇女，泌乳腺瘤常发生于怀孕或者绝经后阶段。从临床角度，上述3种仅有形态学上的差异，并没有治疗、预后等临床方面的差别，故目前一般都称为纤维腺瘤。

病因

目前认为在青春期至25岁左右的女性中，乳腺中的小叶和间质可能对雌激素的刺激产生过度反应，从而形成单个或多个可扪及的纤维腺瘤。动物实验亦证实，大量的雌激素可诱发肿瘤生成。其他因素如高脂、高糖饮食可使类固醇在结肠中转化为雌激素，进而提高体内激素水平，也是一种诱发因素。另外，纤维腺瘤还有遗传倾向等。

临床表现

乳腺纤维腺瘤可见于行经以后的任何年龄的妇女，最常见的年龄为18～25岁，月经初潮前甚少见，绝经后妇女少见。临床上多表现为圆形、质韧实、边界清楚、表面光滑、无压痛、可活动的肿块。肿瘤多为单侧乳房单发性病变，但一侧或双侧乳房多发性肿瘤并不少见。如果不加处理，肿瘤逐步增加到2～3cm，这一增长过程可能持续5年的时间。增长期间，肿瘤大小加倍需6～12个月，然后稳定，甚至有缩小。有人认为，月经过后纤维腺瘤缩小的现象是激素依赖性的，绝经期后的妇女纤维腺瘤可退化。

有人将乳腺纤维腺瘤进行临床分型：①普通型，为最常见的类型，瘤体直径在3.0cm以内。②青春型，有5%～10%的乳腺纤维腺瘤发生于十几岁的青少年，称为青少年纤维腺瘤（juvenile fibroadenoma）。其特点包括：发生于青少年，增长很快，大小达到对侧乳房的2～4倍，皮肤扩张变得菲薄，乳头移位等。组织学上青少年纤维腺瘤比典型纤维腺瘤有更丰富的细胞层。③巨纤维腺瘤（giant fibroadenoma），是一个描述性的术语，是指瘤体大于5cm的纤维腺瘤。Haagenaen称为青春期巨腺纤维瘤（massive adenofibromas in youth）。多发生在15～18岁青春期以及40～45岁绝经前期的女性，瘤体大可达20cm，甚至占据全乳，肿瘤可呈分叶状改变。但是，以上临床分型对纤维腺瘤的诊断、治疗及预后无指导意义。

诊断与鉴别诊断

乳腺纤维腺瘤超声检查多表现为椭圆形或圆形、边界清楚、回声均匀的低回声占位性病灶。乳腺X线检查多表现为圆形、卵圆形及边界清楚的肿块影，部分病史较长的纤维腺瘤内可见粗大的钙化灶。典型纤维腺瘤的大体表现易于诊断，它是一界限清楚的球形肿块。诊断有时很简单，只要通过病史及触诊即可凭经验诊断；但有时非常困难，即使接受目前所有乳腺检查仪器的检查，术前诊断也只能是“良性可能性大”，影像BI-RADS分级一般2级或3级。纤维腺瘤、良性叶状肿瘤和叶状肉瘤，三者是根据细胞的失常程度进行鉴别诊断。对于年龄较大的患者，有时临床的鉴别诊断困难。另外，在诊断乳腺纤维腺瘤时应注意与乳腺囊肿和乳腺癌等鉴别。因此，乳腺纤维腺瘤仍需病理学检查方能确诊。

治疗

乳腺纤维腺瘤的治疗原则仍是手术切除为主，近年来微创技术在纤维腺瘤治疗中的应用开辟了治疗新思路。由于乳腺纤维腺瘤有自然消失的可能，对于肿瘤直径<2cm、年龄在25岁以下者允许观察一定时限。但肿瘤≥2cm或25岁以上者已具手术指征。激素治疗、中医药治疗不宜盲目采用。

手术时机

1）未婚患者，可择期手术，通常因学习和隐私等原因安排在假期手术，以婚前切除为宜。

2）婚后未孕的患者，宜尽早手术，至晚也应在计划怀孕前手术；怀孕后发现者，应在怀孕3～6个月期间手术。因怀孕、哺乳等均可使肿瘤生长加速，且这些生理阶段乳房胀大，使乳腺肿瘤的诊断符合率大为降低。

3）35岁以上的患者，均应尽早手术治疗，最好在冷冻切片检查的监测下进行，因为此年龄组少数早期乳腺癌的表现与纤维腺瘤在临床上很难鉴别，常在门诊以“乳腺纤维腺瘤”手术，最后病理检查是乳腺导管内癌或浸润性癌。

手术方式

1）开放手术：乳房切口设计应遵循美学、功能和照顾到可能再次行乳腺切除手术的需要等原则。考虑哺乳因素，宜采用放射状切口；不考虑此因素者，宜采用弧形切口或乳晕旁切口；位于乳房边缘或巨大肿瘤者，可采用乳房基底边缘的弧形切口，经乳房后间隙入路切除肿瘤；对于青春期患者，也可采用乳晕切口，切开皮下组织后肿瘤表面放射状切开包膜，挖出肿瘤，既美观，对腺体损伤也很少。切口选择还要注意兼顾肿瘤切除意外是乳腺癌时的乳腺手术切口问题。肿瘤包膜完整又无子瘤者，可行肿瘤摘除术；肿瘤包膜不完整或有子瘤者，可行距肿瘤周围0.5cm组织在内的局部切除术；一个象限内多发肿瘤、年龄又偏大者，可行区段切术。

2）乳腺微创旋切术：美国FDA已经批准微创旋切系统用于40岁以下良性乳腺肿瘤的微创手术切除治疗。微创手术的优点是切口微小，只有0.3cm，在超声引导下能完整切除肿瘤而不留明显瘢痕，美学效果显著。其并发症主要是术后血肿（可吸收），少数可出现肿肿瘤复发或遗漏，特别是直径>2cm肿瘤。所以，采用此术式治疗的肿瘤直径不宜>3cm。

手术治疗的注意事项

1）乳腺肿瘤手术，无论手术者对肿瘤诊断的把握性有多大，手术切除标本均应送病理学检查。笔者在临床实践中，曾遇到多例在基层医院切除肿瘤后将标本遗弃，待手术部位又长出肿瘤时，才发现原来是乳腺癌。

2）遵循“肉眼不见肿瘤”的原则，即切除相应的乳腺组织，使肿瘤被四周肉眼观察为正常的乳腺组织所包裹，不得在任何方位上见到肿瘤。

3）尽量减少在乳腺组织内使用丝线结扎，最好采用电刀手术，残腔大时宜尽量使用可吸收线缝合乳腺组织。

预后

乳腺纤维腺瘤从开始发现后1年时间大约增加1倍，一般情况，直径达到3cm后可能停止生长。乳腺纤维腺瘤完整切除后甚少复发。若子瘤没有被全部切除，或在同侧乳腺内、对侧乳腺内出现异时多发者，应视为再发，不能视为复发。只有肿瘤没有切除完整，残留肿瘤长大才视为复发。

由于乳腺纤维腺瘤是由乳腺纤维组织和腺管两种成分组成，极少数乳腺纤维腺瘤可肉瘤变，发生率为0.07%～0.21%。肉瘤变时间不明，曾有报道纤维腺瘤14年后发生肉瘤变。纤维腺瘤内因腺管常被纤维间质挤压，腺上皮成分较少，癌变率较低。但文献有起源于纤维腺瘤的浸润性或非浸润性癌的报道，国内报道纤维腺瘤癌变率为0.04%（1954～1990年）～0.13%（1991～1995年），国外报道为0.12%。