切口疝修补术(外科手术学 腹外疝手术)
手术指征
切口疝。
术前准备
1.除一般的术前常规检查外,还要了解有无影响修补的因素,如呼吸道感染、慢性咳嗽、排尿困难、便秘、肥胖等。
2.如为巨大切口疝,疝囊已成为腹腔一部分,修补手术常会失败,术前应限制饮食,减轻体重。术前应有计划地将疝内容物部分回入腹腔,腹部用腹带加压包扎,使病人有一个适应过程后再手术。
麻醉
连续硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。
体位
仰卧位。
手术步骤
1.缝合修补术
适合于直径小于3cm的切口疝。
疝囊表面绕瘢痕做一椭圆切口,显露疝囊分离粘连,在疝口处将疝囊颈完全切断(图3-6-1)。
图3-6-1 疝囊表面绕瘢痕做一椭圆切口
显露腹壁肌肉及其筋膜,将各层次按正常的解剖结构层次进行缝合(图3-6-2)。
图3-6-2 按解剖结构缝合腹壁各层次
手术应注意解剖层次清楚,确保缝合无明显张力。
2.补片修补术
(1)肌前补片修补手术(Onlay技术)适合于中线的中、大切口疝。
游离方法同“缝合修补术”,在肌筋膜前做广泛的游离,将两侧腹直肌前鞘前层打开,游离内侧瓣后翻转覆盖缺损,对合、重叠缝合。
放置补片,补片边缘缝合固定,网旁正中再做两排网片肌肉缝合(图3-6-3)。
图3-6-3
疝缺损较大时,可采用补片桥接法修补:关闭缺损处腹膜,将补片直接覆盖缺损处,先将网片与缺损处缝合固定,再将网片边缘与肌筋膜固定,再缝合一周固定。
适当放置引流。
巨大疝及消瘦者不可采用。应牢固缝合补片,特别是补片中心应妥善固定。术后应长期腹带束扎。
(2)正中切口疝肌后补片修补手术(Sublay技术)适合中等以上中线切口疝。
游离方法同“肌前补片修补手术”,游离疝囊显露疝环,打开腹直肌鞘进入腹直肌后间隙直至半月线处。
关闭后鞘或腹膜层,放置补片于肌后间隙,通过纽扣孔间断缝合,将补片边缘缝合固定于肌筋膜,在补片前关闭前鞘。
疝缺损较大时,可采用补片桥接法修补:将补片置于肌后间隙覆盖缺损处,将网片边缘与肌筋膜固定,再将网片与疝环边缘间断缝合固定。
适当放置引流。
手术须充分显露腹直肌后间隙。腹膜缺损应尽量关闭,或腹膜覆盖。耻骨联合处应将补片下缘放于Retziusj间隙。
(3)非正中切口疝肌后补片修补手术
1)耻骨上切口疝修补术游离方法同“肌前补片修补手术”,游离出疝环缘,于腹膜前间隙游离出6~7cm间隙,下缘分离到耻骨梳韧带下2cm。放置补片,下缘放于Retziusj间隙并固定于两侧Cooper韧带上(图3-6-4),其余同“正中切口疝肌后补片修补手术”。
图3-6-4
适当放置引流。
2)肋缘下切口疝修补术游离方法同“肌前补片修补手术”。
放置补片,上缘经腹腔放于膈下,固定于两侧肋缘,补片其他缘放置于腹直肌后腹膜前或后鞘间隙。
适当放置引流。
3)左右下腹部切口疝修补术游离方法同“肌前补片修补手术”。
放置补片,补片经腹膜前间隙放置于髂窝和骨盆,补片下缘固定于Cooper韧带,外侧可不固定。
适当放置引流。
4)腹腔内补片修补术游离方法同“肌前补片修补手术”。
游离出疝环缘,打开疝囊进入腹腔,游离出疝环周围腹膜6~8cm间隙,放置合适补片,补片应超出疝环边缘5cm。
固定补片周围:腹壁皮肤相应位置做小切口,将补片边缘的缝线通过小切口穿过腹壁自腹腔拉出,打结固定(图3-6-5)。
适当放置引流。
图3-6-5 补片边缘缝线穿过腹壁打结固定
手术意外的处理
见本章第一节“疝囊高位结扎术”。
术后处理
1.术后卧床7~14天。
2.术后如有便秘和咳嗽,及时对症处理,以免复发。3个月内避免重体力劳动。
临床经验
见本章第一节“疝囊高位结扎术”。