肾上腺脑白质营养不良(皮肤病学 内分泌性皮肤病)

肾上腺脑白质营养不良（Adrenoleukodystrophy）简称ALD，又名席尔德病（Schilder\'s disease）是由于极长链饱和脂肪酸（VLCFA）代谢障碍而引起的一种遗传代谢性疾病，主要表现为一系列进行性神经精神症状和肾上腺皮质功能低下的症状。本病罕见，男性患病率约1/25000。

病因及发病机制

属X连锁遗传。ALD的致病基因称ABCD₁基因，位于Xp28a，有10个外显子，编码一种与ABC（ATP-binding cassette）转运蛋白同源的由745个氨基酸组成的过氧化物酶体膜蛋白（ABCD₁），ABCD₁通过转运作用参与VLCFA代谢。

由于ABCD₁基因突变，引起ABCD₁的结构改变和功能缺失，VLCFA在过氧化物酶体的β氧化发生障碍，使VLCFA在脑、肾上腺皮质、睾丸和肝细胞内异常贮积，从而导致神经系统脱髓鞘改变和肾上腺皮质功能减退。

临床症状

主要表现为进行性神经精神症状和肾上腺皮质功能不全。有认知障碍、行为异常、情绪不安定、视力和听力下降等，可发展为痴呆、植物态和死亡；脊髓病变可有下肢轻瘫、不能行走、尿潴留和阳痿等，约一半患者进展到大脑功能不全；10％～20％的患者表现为阿狄森病，也有无症状者。病程进展快者，预后差。

皮肤表现有色素沉着，躯干和小腿皮肤可呈轻度鱼鳞病样改变，头发稀疏类似结节性脆发病。

根据发病年龄和受累部位临床分六型：

1. 儿童脑型，10岁前起病，约占50％；
2. 青少年脑型，10～21岁发病；
3. 成人脑型；
4. 肾上腺脊髓神经病型；
5. 单纯Addison病型；
6. 隐匿型。

实验室检查：

1. 血浆：C-26VLCFA（hexacosanoic）和C-22VL-CFA（behenic）的比值增大，血浆、红细胞和体外培养的成纤维细胞中VLCFA含量增多，具有高度特异性。
2. 头部CT或MRI有特征性改变：
   1. 双侧三角区周围呈对称性、大片状、局限于脑白质的蝶形病灶；
   2. 蝶型病灶被花边样强化带分隔成信号强度和密度不一的中央区和外周区；
   3. 胼胝体压部异常信号；
   4. 视觉和听觉传导通路MRI信号异常。

组织病理：真皮外泌汗腺出现特征性的空泡化（导管细胞不受累），包绕神经轴突髓鞘外的Schwann细胞有裂隙，具有诊断价值。

诊断及鉴别

根据脑神经和肾上腺皮质功能不全的症状，结合血浆VLCFA测定及脑部CT或MRI可诊断。若青年男性有原发性肾上腺皮质功能不全和神经精神异常需考虑本病。

鉴别诊断包括阿狄森病、精神病、多发性硬化等。

预防及治疗

无特殊治疗。肾上腺皮质功能不全者可给予皮质激素，但对神经系统病变无效。饮食治疗包括限制VLCFA饮食，补充Lorenzo油（三油酸甘油酯和三芥酸甘油酯按4:1制成的混合物），有可能使VLCFA恢复正常，对已有的神经系统症状无效，但能减少6岁以下的患儿今后出现神经系统症状的可能性。

早期儿童脑型骨髓移植可有效，能阻止痴呆的发生，提高生活质量。